Аллергический и неаллергический ринит: эффективность барьерных методов

Рис. 1. Строение секреторных иммуноглобулинов

Распространенность аллергического ринита и хронического риносинусита в странах Восточной Европы

Рис. 2. Влияние аллергического ринита на различные аспекты жизни больных

Рис. 3. Барьерный эффект Назаваля

Окружающая среда может быть комфортной для жизни и деятельности человека и в то же время создавать серьезные проблемы для его здоровья.

Здоровье населения – интегральный медико-социальный и экономический показатель, отражающий уровень экономического и культурного развития, а также состояние медицинского обслуживания, природно-климатических и других условий проживания. Здоровье как социальный феномен характеризует не только качество жизнедеятельности, уровень физического развития, но также уровень заболеваемости и смертности. В любом цивилизованном государстве охрана здоровья и повышение качества жизни населения должны быть приоритетными задачами.

Взаимодействие организма с внешней средой (антигены, аллергены, микроорганизмы и др.) осуществляется через слизистые оболочки. Это основные зоны контакта макроорганизма с антигенами окружающей среды. Слизистые оболочки покрывают все полые органы, контактирующие с внешней средой (респираторный тракт, носоглотка, слуховые проходы, внутренняя поверхность век и др.). Поверхность слизистых тканей человека огромна (около 300–400 м²). На ее иммунное обеспечение требуется большое количество клеток и молекул. Слизистые оболочки служат барьером, защищающим организм от повреждающего воздействия агентов, способных проникать в организм через эпителий, вызывая развитие инфекционных и неинфекционных процессов, включая аллергические заболевания.

Здоровые слизистые оболочки надежно защищают организм от агрессивных воздействий. Поверхность поврежденной слизистой оболочки, как правило, заселяется микроорганизмами, что приводит к снижению защитных функций организма [1–5].

Барьерная функция слизистых оболочек реализуется и поддерживается за счет действия комплекса неспецифических факторов (перистальтические движения, движение ресничек эпителия, отделение слизи, выделение ферментов и др.), а также вовлечения специфических и неспецифических иммунных реакций, в частности местного, или мукозального, иммунитета.

Понятие местного (мукозального, от лат. mucosa – слизистая оболочка) иммунитета было сформулировано в 1930-х гг. А.М. Безредкой, который указал на важнейшую роль системы иммунитета, связанной со слизистыми оболочками.

Мукозальный иммунитет представляет собой совокупность реагирования всех клеток лимфоидного ряда, заселяющих слизистые оболочки, вместе с макрофагами, нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами, тучными клетками и другими клетками соединительной ткани и эпителия. Местный иммунитет – первый барьер иммунной защиты организма, предохраняющий его от проникновения микроорганизмов через слизистую оболочку и обезвреживающий их непосредственно в месте проникновения.

Оториноларингологи, иммунологи, аллергологи и другие специалисты особое внимание уделяют роли местного иммунитета в защите организма от воздействия повреждающих факторов внешней среды. Изучение данного вопроса требует проведения научно-исследовательских работ [3–10]. В настоящее время учение об иммунитете слизистых оболочек полностью не сформировано. Вместе с тем выделение отдельного подраздела «мукозальная иммунология» требует пересмотра ряда традиционных представлений о структуре и функционировании иммунной системы слизистых оболочек.

Мукозальная иммунная система (МИС) является автономной подсистемой интегральной иммунной системы. К мукозальному отделу иммунной системы относятся иммунологически значимые структуры: эпителиальный слой слизистых оболочек и субэпителиальное пространство, собственная пластина (lamina propria), в которой содержатся свободные лимфоциты и структурированная лимфоидная ткань, а также лимфатические узлы, дренирующие эти тканевые сегменты.

Главной составляющей МИС является мукозо-ассоциированная лимфоидная ткань (МАЛТ, MALT), представленная в разных органах:

1. ТАЛТ (TALT) – лимфоидная ткань, ассоциированная с носоглоткой, евстахиевой трубой, ухом;
2. НАЛТ (NALT) – лимфоидная ткань, ассоциированная с носовой полостью, ртом и ротоглоткой, конъюнктивой;
3. БАЛТ (BALT) – лимфоидная ткань, ассоциированная с бронхами, трахеей, легкими, грудными железами (у женщин);
4. КАЛТ (GALT) – лимфоидная ткань, ассоциированная:

• с гастроинтестинальной системой – пищеводом, желудком, тонким кишечником;
• толстым кишечником;
• проксимальными отделами урогенитального тракта, дистальными отделами урогенитального тракта;

5. ДАЛТ (SALT) – лимфоидная ткань, ассоциированная с кожей (дерма).

Слизистая оболочка состоит из трех слоев:

• верхнего, или наружного, представленного эпителием. В эпителии нет кровеносных сосудов, а питание и обмен происходят за счет близлежащей соединительной ткани. Эпителий полости носа состоит из трех типов клеток: мерцательных, снабженных ресничками, способными двигаться, бокаловидных (одноклеточных), вырабатывающих слизь, являющуюся важнейшей составляющей назальной секреции, и вставочных эпителиоцитов (коротких и длинных), расположенных между клетками мерцательного эпителия. На верхушке эпителиоцитов также имеются микроворсинки;
• среднего, представленного соединительной тканью;
• внутреннего, состоящего из гладкомышечных волокон.

К основным функциям носовой полости относятся:

• дыхательная. Вдыхаемый через носовую полость воздух, проходя по дугообразному пути, очищается, нагревается и увлажняется;
• обонятельная. Обеспечивает восприятие запахов за счет обонятельного эпителия, расположенного в эпителиальной ткани носовой полости;
• резонаторная. Носовая полость с полостью рта, глоткой и околоносовыми пазухами служат резонатором для голоса;
• защитная. Например, чихание возникает вследствие раздражения окончаний тройничного нерва содержащимися в воздухе грубыми взвешенными частицами, что предохраняет слизистую оболочку от раздражения. Слезотечение способствует очищению при вдыхании вредных примесей воздуха, поскольку слеза стекает не только наружу, но и в полость носа через носослезный канал. Защитную функцию выполняют неспецифические и специфические иммунные механизмы.

Иммунная система слизистых оболочек носа, равно как и системный иммунитет, обеспечивает защиту с помощью факторов врожденного (неспецифического) и приобретенного (адаптивного) иммунитета.

Врожденный иммунитет слизистых оболочек реализуется за счет гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Гуморальное звено слизистых оболочек представлено барьерными белками муцинами (мукус) (дефензины альфа и бета), кателицидинами, лектинами (коллектины А и Д), фиколинами (L, M, H, P), лизоцимом (антибактериальное вещество, разрушающее стенки патогенной бактерии), лактоферрином (белок для связывания солей железа), липокалинами, ингибиторами протеаз, альфа-2-макроглобулином, серпином, цистатином С, SLPI, SKALP/elafin, цитокинами и др.

Клеточное звено иммунной системы слизистых включает дендритные клетки, моноциты/макрофаги, интраэпителиальные Т-лимфоциты, нейтрофилы, тучные клетки, эозинофилы, естественные киллеры, которые являются также исполнительными клетками.

Адаптивный иммунитет мукозальной иммунной системы – структура, присутствующая уже при рождении. Но при рождении ее функциональная активность снижена, требуется активация, в частности за счет появления в лимфоидных фолликулах герминативных центров, где происходит активная пролиферация лимфоидных клеток (здесь же находится значительное количество В-лимфоцитов и плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулины различных классов).

Мукозальная иммунная система слизистой оболочки полости носа имеет две линии защиты организма:

• «иммунное исключение», или «иммунная охрана»;
• элиминация возбудителей инфекции, аллергенов и других антигенов, уже проникших в клетки.

Первая линия направлена на защиту организма от проникновения патогенных агентов внутрь клеток. Иммунное очищение предполагает распознавание, инактивацию, деструкцию, обезвреживание и удаление чужеродного антигенного материала, проникшего сквозь эпителий. Это осуществляется за счет:

• эпителиальных клеток на слизистой оболочке носа, способных вырабатывать неспецифические факторы защиты. В частности, продуцируются биологически активные вещества (БАВ) с бактерицидной, бактериостатической и противовирусной активностью, например лизоцим, лактоферрин, интерферон гамма, препятствующий проникновению вируса внутрь клетки;
• мукозальной функции, обеспечивающей местную защиту путем синтеза иммуноглобулинов (Ig) А и М и их секреторных компонентов. При контакте с внешней средой у человека с рождения начинают формироваться механизмы адаптивного иммунитета, представленные специальными иммунокомпетентными клетками, находящимися в слизистой оболочке. Именно взаимосвязь лимфоцитов и клеток эпителия обеспечивает функционирование мукозального иммунитета, основой которого является продукция секреторных IgA и IgM.

Дефицит местного иммунитета, прежде всего секреторного IgA, лежит в основе развития многих хронических инфекционно-воспалительных заболеваний слизистых оболочек и способствует формированию не только дисфункции мукозального иммунитета, но и аллергии.

Функция секреторных IgA и IgM заключается в снижении адгезии патогенных микроорганизмов и колонизации ими слизистой оболочки, а также в инактивации растворимых антигенов.

Секреторный IgA носового секрета отличается от сывороточных IgA тем, что:

• представлен димером с молекулярной массой около 390 кДа или различными полимерами (в сыворотке – мономерный IgA) (рис. 1);
• способен связываться с секреторным компонентом – гликопротеином с молекулярной массой 80 кДа;
• является продуктом эпителиальной клетки, которая «выставляет» его в качестве рецептора на своей базальной поверхности, где секретируется в полость носа и смешивается со слизью;
• его концентрация превышает таковую секреторного IgM в носовом секрете более чем в 100 раз.

Секреторный компонент защищает молекулу иммуноглобулина от бактериального протеолиза, в результате чего секреторные иммуноглобулины эффективно агглютинируют бактерии и связывают растворимые антигены.

Секреторный IgМ носового секрета представляет собой пентамер, способный связываться со своим секреторным компонентом (рис. 1).

Носовой секрет помимо секреторных содержит сывороточные иммуноглобулины, прежде всего IgG, а также следовые количества IgD и IgE. Эти иммуноглобулины попадают в назальный секрет с интерстициальной жидкостью, которая путем пассивной диффузии просачивается по межклеточным пространствам. Сывороточные иммуноглобулины вносят определенный вклад в иммунную систему слизистой оболочки, но в отсутствие секреторного компонента быстро подвергаются протеолизу [11, 12].

В реализации второй линии защиты также принимают участие факторы врожденного и адаптивного иммунитета:

• система комплемента участвует в каскадной иммунной реакции, обеспечивающей удаление повреждающих агентов из организма;
• цитокины влияют на регуляцию воспалительного процесса;
• естественные киллеры уничтожают поврежденные, опухолевые и другие клетки;
• эозинофилы и тучные клетки принимают активное участие в механизме аллергического воспаления;
• нейтрофилы и макрофаги поглощают и «переваривают» повреждающих агентов;

В-лимфоциты, продуцирующие IgG или иммуноглобулины «памяти», являются одними из главных участников второй линии защиты.

В отличие от слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), где преобладают Т-клетки фенотипа CD8+, в слизистой оболочке полости носа доминирует Т-хелперная субпопуляция лимфоцитов с фенотипом CD4+. Не случайно реакция гиперчувствительности к аллергенам и микробным антигенам чаще развивается в слизистой оболочке респираторного тракта (слизистая оболочка носа и дыхательных путей), но не в слизистой ЖКТ.

В собственной пластинке (lamina propria) присутствует большое количество продуцирующих IgG плазматических клеток. Их количество возрастает в случае хронических воспалительных процессов в слизистой оболочке. IgG выполняет важнейшую роль в нейтрализации бактериальных токсинов и связывании микроорганизмов за счет опсонизации и их последующего уничтожения.

IgG не способен к активному транспорту через покровный эпителий (в отличие от секреторных IgA и IgM). Однако комплекс «антиген – IgG» связывает комплемент и взаимодействует с поверхностными рецепторами макрофагов и нейтрофилов в слизистой оболочке носа. Комплекс «антиген – IgG» активирует классический путь реакции связывания комплемента, в результате чего образуются БАВ, усиливающие проницаемость сосудистой стенки, хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов, облегчается адгезия микроорганизмов к макрофагам. Последний участник этого каскада белковый фрагмент С9 образует так называемый мембрано-атакующий комплекс, который проникает в липидный слой клеточной мембраны и формирует трансмембранный канал, полностью проницаемый для электролитов и воды. Конечным этапом подобного каскада является уничтожение повреждающего агента, в частности инфекционного.

К наиболее частым причинам образования дефектов защитной системы слизистой оболочки носа относятся инфекционные (например, респираторные инфекции) и неинфекционные поражения слизистых
оболочек.

Из неинфекционных заболеваний слизистой оболочки носа часто встречается аллергический ринит, который во всем мире признан одним из самых распространенных аллергических заболеваний среди взрослого и детского населения. Последние 30 лет отмечается постоянный и повсеместный рост распространенности многих аллергических заболеваний, в том числе аллергического ринита, на долю которого в ряде стран приходится свыше 40% (таблица) [13].

Аллергический ринит является фактором риска развития бронхиальной астмы (насчитывается 200 млн пациентов с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой), способствует развитию других заболеваний ЛОР-органов (синусита, отита, евстахиита, инфекций верхних дыхательных путей) (рис. 2), имеет высокую медико-социальную значимость (стоимость лечения около 2,5–3,5 млрд евро в год) [14].

Снижение функции мукозального иммунитета слизистой оболочки носа при аллергическом рините является одной из причин развития рецидивирующих острых респираторных инфекций у детей и взрослых и более продолжительного течения заболеваний.

Для восстановления эффективной функции МИС носа при аллергическом рините необходимо использовать как специфические, так и неспецифические методы защиты и контроля состояния слизистых оболочек и симптомов болезни.

К специфическим методам терапии аллергического ринита относятся элиминация (устранение) и аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) – наиболее эффективный, патогенетически обоснованный метод.

АСИТ – метод лечения IgE-опосредованных аллергических заболеваний, предусматривающий введение лечебных аллергенов в постепенно возрастающих концентрациях до достижения поддерживающей дозы с целью снижения чувствительности пациентов к повторному воздействию
аллергенов.

АСИТ вызывает развитие клинической и иммунологической толерантности к аллергенам, способствующей формированию длительного клинического эффекта, может предупреждать прогрессирование аллергических заболеваний и улучшать качество жизни больных [15].

К неспецифическим методам лечения аллергического ринита относятся фармакотерапия, барьерные методы лечения и профилактики и другие альтернативные способы контроля состояния слизистых оболочек и симптомов болезни.

Фармакотерапия, или симптоматическая терапия, направлена на устранение симптомов аллергического ринита и предполагает использование препаратов с различным механизмом действия, оказывающих влияние на разные звенья аллергического воспаления, развивающегося при манифестации или обострении заболевания.

При аллергическом рините применяются пероральные и топические антигистаминные средства, топические и системные глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (интраназальные кромоны), интраназальные и пероральные деконгестанты, интраназальные антихолинергические средства, антилейкотриеновые препараты. Каждый препарат имеет свои показания и противопоказания, перечисленные в инструкции по применению. В частности, на фоне применения топических деконгестантов отмечается высокий риск развития возможных системных побочных эффектов (тахикардия, повышение артериального давления), что ограничивает частое использование данных препаратов в клинической практике.

Последние годы в силу высокой безопасности и достаточной клинической эффективности широкое распространение получили барьерные методы лечения аллергического ринита. Эти методы характеризуются способностью предупреждать или снижать проницаемость слизистых оболочек для аллергенов, препятствовать трансбарьерной сенсибилизации и развитию (обострению) аллергической реакции на действие аллергена.

В соответствии с принципом действия барьерные методы подразделяют:

• на механические: фильтры, ирригационная терапия (промывание носа) – персональная гигиена носа, позволяющая очистить полость носа и пазухи. Ирригационная терапия практиковалась на протяжении веков в Индии, Китае и других странах;
• химические: средства для смазывания полости носа в целях защиты от проникновения вирусов, бактерий и прочих возбудителей инфекции;
• методы сочетанного действия.

Несмотря на высокий профиль безопасности, некоторые барьерные методы противопоказаны для использования отдельными категориями пациентов.

Из недостатков механических барьерных методов следует отметить осторожное применение у детей и лиц с риском носового кровотечения, искривлением носовой перегородки, полипами, бронхиальной астмой. При ношении фильтра желательно меньше разговаривать и стараться дышать носом. Многие из барьерных методов имеют ограничения к применению в различные сезоны, особенно в зимний.

Особое внимание барьерным методам необходимо уделять в тех случаях, когда у пациентов имеются серьезные ограничения для приема лекарственных средств:

• беременность, лактация;
• детский возраст;
• спорт высших достижений;
• лекарственная аллергия и непереносимость.

К преимуществам барьерных методов относятся:

• простота применения;
• безопасность, в том числе в период гестации и лактации;
• сочетание с другими методами фармакотерапии;
• возможность использования в режиме «по требованию» (поездки, перелеты, нахождение в закрытых помещениях, где не исключен контакт с аллергенами и ирритантами);
• быстрый эффект, как при назначении назальных деконгестантов;
• отсутствие эффекта привыкания.

Накоплен большой опыт применения барьерных методов при аллергическом рините и получены убедительные данные о безопасности и клинической эффективности препарата Назаваль.

Назаваль – медицинское средство высокого класса безопасности, механизм действия которого заключается в защите слизистой оболочки полости носа от попадания в организм при дыхании разнообразных аэроаллергенов (пыльца растений, домашняя пыль, клещи домашней пыли, аллергены пуха, шерсть животных и птиц и др.), химических веществ, инфекционных агентов (бактерии, грибы, вирусы) и поллютантов (промышленные выбросы, выхлопы автотранспорта) (рис. 3).

Назаваль состоит из микронизированной целлюлозы растительного происхождения и вспомогательных веществ (экстракт натуральной мяты перечной).

Микронизированная целлюлоза – полисахарид (клетчатка), является частью клеточной оболочки растений, при соединении с водой набухает и образует гель, который и предотвращает контакт слизистой оболочки полости носа с внешними агрессивными агентами. Назаваль выпускается в виде назального порошкового спрея.

Вспомогательное вещество экстракт мяты перечной (3%), входящее в состав спрея Назаваль, делает его использование более комфортным, придает приятный мятный вкус и запах, а также служит индикатором адекватного применения (попадание в нос порошка целлюлозы).

При использовании назального спрея Назаваль предотвращается контакт слизистой оболочки полости носа с аэроаллергенами и поллютантами (пыльца растений, бытовые аллергены, клещи домашней пыли, домашняя пыль, грибковые аллергены, эпидермальные аллергены животных и птиц, инсектные аллергены, химические вещества и другие микрочастицы).

Назаваль применяют в тех случаях, когда необходимо обеспечить защиту слизистой оболочки полости носа от воздействия аллергенов, поллютантов, химических и инфекционных агентов, присутствующих в воздухе, и других негативных факторов внешней среды. Речь идет о лечении и профилактике обострений аллергического и неаллергического ринита. При легкой степени аллергического ринита Назаваль можно использовать в виде монотерапии, при средней степени – в составе комплексного лечения.

Назаваль, действуя как естественный барьер по отношению к аэроаллергенам, препятствует развитию аллергии и других поражений слизистой оболочки полости носа.

Клиническая эффективность спрея Назаваль подтверждена в многочисленных зарубежных и российских клинических исследованиях. Так, в открытом исследовании 30 пациентов обоего пола в возрасте 18–65 лет с аллергическим ринитом использовали препарат Назаваль. У 28 (99,6%) из них терапия оказалась высокоэффективной. На фоне применения Назаваля значительно уменьшилась выраженность симптомов (вплоть до их полного купирования) и статистически достоверно снизилась назальная реактивность после провокации на причинно-значимый аллерген [16]. У четырех пациентов симптомы аллергического ринита не развились даже при провокации аллергеном в максимальной концентрации.

Высокую клиническую эффективность Назаваль продемонстрировал и у детей. В исследовании, проведенном под руководством профессора Н.А. Геппе в 2010 г., препарат Назаваль статистически достоверно влиял на все симптомы аллергического ринита: ринорею, чихание, зуд и отек слизистой оболочки [17].

Для профилактики обострения аллергического ринита Назаваль целесообразно применять заблаговременно (за две недели до сезона пыления растений – предсезонная профилактика). При наличии других причин сенсибилизации (животные, птицы, аквариумные рыбки) препарат применяют до контакта с причинно-значимым аллергеном.

Безопасность спрея Назаваль относится к наивысшему классу по классификации средств медицинского назначения. Применение Назаваля не ограничено возрастом. Препарат разрешен к применению в период гестации и лактации, что характеризует его как барьерное средство, лишенное системного действия. Назаваль не вызывает сонливости, не влияет на способность к управлению транспортным средством.

Противопоказанием для применения Назаваля является индивидуальная непереносимость его компонентов.