количество статей
4726
вход
Теория

Антигистаминные препараты: что известно о них сегодня

Е.С. Снарская
Е.М. Анпилогова
Я.Н. Медведева
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Адрес для переписки: Елена Сергеевна Снарская, snarskaya-dok@mail.ru
Для цитирования: Снарская Е.С., Анпилогова Е.М., Медведева Я.Н. Антигистаминные препараты: что известно о них сегодня // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. № 11. С. 24–29.
DOI 10.33978/2307-3586-2019-15-11-24-29
Эффективная фармакотерапия. 2019.Том 15. № 11. Дерматовенерология и дерматокосметология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
Рассмотрены фармакокинетика и механизмы действия антигистаминных препаратов второго поколения, в частности таких как Цетрин и Аллервэй. Даны рекомендации по выбору антигистаминного средства в зависимости от вида аллергодерматоза.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: антигистаминные препараты, аллергодерматоз, зуд, отек,  гиперемия, цетиризин, левоцетиризин, Кларитин, Кестин, Тавегил, Цетрин
Рассмотрены фармакокинетика и механизмы действия антигистаминных препаратов второго поколения, в частности таких как Цетрин и Аллервэй. Даны рекомендации по выбору антигистаминного средства в зависимости от вида аллергодерматоза.
Таблица 1. Роль разных медиаторов в развитии аллергии
Таблица 1. Роль разных медиаторов в развитии аллергии
Таблица 2. Классификация антигистаминных препаратов в таблетированной форме
Таблица 2. Классификация антигистаминных препаратов в таблетированной форме
Рис. 1. Способность одной дозы на протяжении 24 часов подавлять вызванные введением гистамина волдыри и гиперемию у здоровых добровольцев
Рис. 1. Способность одной дозы на протяжении 24 часов подавлять вызванные введением гистамина волдыри и гиперемию у здоровых добровольцев
Рис. 2. Оценка снижения зуда после одной недели терапии препаратами левоцетиризина и дезлоратадина
Рис. 2. Оценка снижения зуда после одной недели терапии препаратами левоцетиризина и дезлоратадина
Таблица 3. Сравнение антигистаминных препаратов Цетрин и Аллервэй
Таблица 3. Сравнение антигистаминных препаратов Цетрин и Аллервэй
Таблица 3. Сравнение антигистаминных препаратов Цетрин и Аллервэй
Таблица 3. Сравнение антигистаминных препаратов Цетрин и Аллервэй
Рис. 4. Пациентка Д. до лечения (А) и после (Б)
Рис. 4. Пациентка Д. до лечения (А) и после (Б)

Антигистаминные препараты – основные средства терапии не только распространенных аллергодерматозов, но и большинства острых воспалительных процессов, в которых принимает участие гистамин. Гистамин является важнейшим медиатором ряда молекулярных реакций «антиген – антитело» как немедленного, так и замедленного типа.

Эффект препаратов данной группы реализуется за счет конкурентного блокирования рецептора гистамина 1-го типа (Н1). Это приводит к купированию опосредованных гистамином патологических реакций – зуда, отека, гиперемии (табл. 1) [1].

На сегодняшний день на фармацевтический рынок выведено более 150 антигистаминных препаратов.

В России ежегодно приобретается более 55 млн упаковок таких средств.

В большинстве случаев выбор антигистаминных препаратов осуществляется эмпирически. Кроме того, возникают трудности с определением оптимальной дозы и длительности лечения. Необоснованность выбора антигистаминного препарата, длительности и кратности его применения, неоправданная замена в начале лечения свидетельствуют о том, что специалисты в большей степени основываются на личных предпочтениях, чем на результатах контролируемых исследований и рекомендациях, закрепленных в соответствующих согласительных документах [2]. Поэтому нередки ситуации, когда тот или иной препарат не оказывает должного клинического эффекта и вызывает гиперергические реакции.

Необходимо отметить, что вариабельность ответа на лекарственный препарат связана с активностью ферментов метаболизма в печени. Ситуация усугубляется, если пациент принимает несколько препаратов одновременно (полипрагмазия). Альтернативой может стать препарат, который не метаболизируется в печени.

Виды антигистаминных препаратов

Согласно классификации, предложенной экспертами Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, антигистаминные средства подразделяют на первого (седативные) и второго (неседативные) поколения (табл. 2) [3].

Необходимо отметить, что для антигистаминных препаратов первого поколения характерна высокая липофильность, которая обеспечивает проникновение через гемато-энцефалический барьер. Кроме того, они обладают коротким периодом и низкой избирательностью действия. Так, препараты первого поколения блокируют не только Н1-рецепторы, но и М-холинорецепторы, α-адренорецепторы, серотониновые и брадикининовые рецепторы. Поэтому они противопоказаны пациентам с глаукомой, бронхиальной астмой, болезнями сердечно-сосудистой системы [4].

В 1977 г. появилось новое поколение гистаминоблокаторов, которые отличаются высокой селективностью именно с Н1-рецепторами. Эта группа препаратов получила название «антагонисты Н1-гиста­миноблокаторов второго (или последнего) поколения». В отличие от препаратов первого поколения у них отсутствуют седативный и холинолитический эффекты [5].

К особенностям антигистаминных препаратов второго поколения относятся:

  • высокая специфичность и высокое сродство с Н1-рецепторами;
  • отсутствие влияния на холиновые и серотониновые рецеп­торы;
  • противовоспалительное дейс­твие;
  • быстрое наступление клинического эффекта и более длительное действие (до 24 часов);
  • невозможность прохождения через гемато-энцефалический барьер, отсутствие адсорбции при приеме с пищей;
  • минимальный седативный эффект при использовании терапевтических доз;
  • отсутствие тахифилаксии при длительном применении.

В то же время антигистаминные препараты второго поколения различаются по фармакокинетике. В частности, их подразделяют на метаболизируемые препараты и активные метаболиты (табл. 2).

Метаболизируемые препараты оказывают терапевтический эффект только после метаболизма в печени с участием изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450 с образованием активных соединений. В отличие от них антигистаминные препараты, уже являющиеся активными метаболитами, поступают в организм в виде активного вещества. В результате время достижения терапевтического эффекта сокращается в два раза (до 30 минут) [6].

Следует также отметить, что необходимость метаболической активации в печени сопряжена с опасностью возникновения лекарственного взаимодействия, а также несвоевременным наступлением терапевтического эффекта. Кроме того, одновременное применение двух и более метаболизируемых антигистаминных препаратов может изменить концентрации каждого из них. Важно подчеркнуть, что многие лекарственные средства и пищевые продукты метаболизируются в печени с участием системы цитохрома Р450 (грейпфрутовый сок, макролиды, противогрибковые препараты и т.д.). В этом случае одновременный прием метаболизируемых препаратов может способствовать повышению концентрации неметаболизированного компонента в сыворотке крови и, как следствие, развитию кардиотоксического эффекта.

При использовании активных метаболитов антигистаминных средств второго поколения данного феномена не наблюдается [7].

Кроме того, современные обратные агонисты Н1-рецепторов обладают противовоспалительным эффектом за счет подавления поздней фазы аллергической реакции. Это предотвращает переход аллергического заболевания в хроническую форму.

Критерии выбора оптимального препарата

При назначении антигистаминного препарата необходимо принять во внимание, что различия в фармакодинамике коррелируют с кинетикой связывания с Н1-рецепторами. Так, препаратам с высокой степенью аффинности с Н1-рецепторами свойственно более продолжительное взаимодействие с данными рецепторами, что обеспечивает и более длительное подавление нежелательных кожных реакций [8].

Наиболее оптимальными являются антигистаминные средства, не метаболизируемые в печени. Их пиковая концентрация достигается в кратчайшие сроки, а эффективность не зависит от сопутствующей терапии.

При выборе средства важно оценить выраженность его антигистаминной активности [9]. Установлено, что одна доза цетиризина на протяжении 24 часов более активно, чем одна доза препаратов сравнения, устраняет волдыри и гиперемию, вызванные гистамином (рис. 1). Кроме того, надо учесть скорость купирования зуда [10]. Так, при крапивнице левоцетиризин снижает зуд в большей степени, чем  дезлоратадин (рис. 2).

Фармакологически активные метаболиты ранее созданных антагонистов H1-рецепторов

Усовершенствование антигистаминных препаратов связано с синтезированием новых средств на основе фармакологически активных метаболитов ранее созданных антагонистов H1-рецепторов. Так, в 1987 г. на основе метаболита антагониста Н1-рецептора первого поколения гидроксизина был синтезирован цетиризин [11]. Благодаря наличию гидроксильной группы способность данной молекулы проникать через гемато-энцефалический барьер и оказывать воздействие на гистаминовые рецепторы резко снижается.

Цетиризин (Цетрин) является первым высокоизбирательным блокатором Н1-рецепторов. В ряде работ доказана способность цетиризина тормозить персистирующее воспаление в тканях и изменять профиль продуцируемых цитокинов. В отличие от других препаратов, применяемых при кожных проявлениях аллергии, цетиризин блокирует не только H1-рецепторы, но и реакцию кожи на фактор активации тромбоцитов [8]. Быстрое наступление клинического эффекта после приема цетиризина обусловлено подавлением функции эозинофилов, отсроченным выбросом гистамина и простагландина D2.

В 2005 г. на фармацевтическом рынке России появился левовращающийся энантиомер цетиризина, ингибитор периферических Н1-гистаминовых рецепторов – левоцетиризин. Левоцетиризин (препарат Аллервэй) характеризуется наименьшим объемом распределения. Вследствие меньшего пассажа через гемато-энцефалический барьер и низкого связывания с мозговыми рецепторами обеспечивается высокая безопасность терапии [12]. Аллервэй не проникает внутрь клетки – обнаруживается только на клеточной мембране, что является его неоспоримым преимуществом. Кроме того, по параметрам фармакокинетики левоцетиризин (Аллервэй) превосходит другие блокаторы гистамина. Доказаны его высокая биодоступность, быстрая абсорбция (пик концентрации в плазме – от 30 минут до одного часа), низкий объем распределения (0,4 л/кг), наименьший метаболизм (как минимум 86% выводится в неизменном виде), отсутствие взаимодействия с системой CYP450, совместимость с другими лекарственными препаратами, а также возможность применения у пациентов с патологией печени [12].

Левоцетиризин (Аллервэй) помимо противозудного и противоаллергического обладает выраженным противовоспалительным действием. Он создает высокие концентрации в коже и практически не проникает через гемато-энцефалический барьер, при этом оказывает еще меньший седативный эффект, чем цетиризин [3].

Цетрин или Аллервэй

В настоящее время цетиризин (Цетрин) признан золотым стандартом лечения аллергодерматозов. Это обусловлено не только большой доказательной базой, собранной в отношении препарата, но и многолетним опытом применения. Согласно данным проведенных исследований, у пациентов с атопическим дерматитом, токсикодермией, хронической экземой на фоне терапии Цетрином в дозе 10 мг/сут уже на третий день наблюдалось максимальное снижение зуда, что достигалось за счет высокой степени накопления действующего вещества в коже и его тропности, на десятый день – купирование клинических проявлений воспаления, таких как эритема, инфильтрация [13, 14]. Цетиризин способен предотвратить хронизацию аллергического процесса. Однако это требует более интенсивного лечения. Благодаря указанным свойствам Цетрин получил статус препарата выбора у пациентов с аллергическим контактным дерматитом, экземой и токсикодермией.

Антигистаминная активность левоцетиризина (Аллервэя) заключается в избирательном подавлении патофизиологических механизмов и клинических проявлений. Речь, в частности, идет о выбросе цитокинов, хемотаксисе лейкоцитов, зуде [15, 16]. Избирательная активность левоцетиризина в отношении Н1-рецепторов в два раза выше, чем у цетиризина. Этим обусловлено его минимальное антихолинергическое и антисеротониновое действие. Аллервэй – инновационный препарат по доступной цене для лечения аллергии. Данное лекарственное средство отвечает всем требованиям, предъявляемым к антигистаминным препаратам последнего поколения. Действие Аллервэя начинается менее чем через 12 минут и не зависит от времени суток, а также от приема пищи.

Для устранения любых проявлений аллергии достаточно одной таблетки (5 мг) Аллервэя в день.

Препарат одобрен для длительного применения, что обусловлено как низкой фармакологической нагрузкой (терапевтическая доза 5 мг), так и отсутствием эффекта накопления.

Седативный эффект на фоне Аллервэя практически отсутствует. Такая терапия не препятствует физической и умственной деятельности, вождению автомобиля, ведению привычного образа жизни.Показаниями для применения Аллервэя служат:

  • аллергический ринит, включая круглогодичный и сезонный, и аллергический конъюнктивит (симптомы – зуд, чихание, заложенность носа, ринорея, слезотечение, гиперемия конъюнктивы);
  • поллиноз;
  • крапивница;
  • аллергические дерматозы, сопровождающиеся зудом и высыпаниями.

Выраженное противовоспалительное действие Аллервэя позволяет снизить стероидную нагрузку при остром воспалительном процессе у пациентов с атопическим дерматитом. В данной популяции Аллервэй также может применяться длительно.

Сравнительная характеристика Цетрина и Аллервэя представлена в табл. 3.

Учитывая универсальность действия и проверенную временем эффективность Цетрина, терапию аллергодерматозов следует начинать именно с данного препарата. При риске развития нежелательных явлений, наличии большого количества сопутствующих заболеваний, необходимости снизить фармакологическую нагрузку, исключить седативный эффект целесообразно назначить Аллервэй.

У пациентов с атопическим дерматитом для снижения стероидной нагрузки терапию следует начинать с Аллервэя.

Опыт применения

Эффективность Цетрина и Аллер­вэя подтверждена результатами нашей клинической практики.

Клинический случай 1. Пациентка П., 17 лет, с диагнозом «атопический дерматит в стадии обострения». В комплексную терапию был включен препарат Аллервэй в дозе 5 мг/сут. Его применяли в течение двух недель. Результат терапии представлен на рис. 3.

Клинический случай 2. Пациентка Д., 54 года, с диагнозом «аллергический контактный дерматит». В комплексную терапию был включен препарат Цетрин 10 мг/сут в течение десяти дней. На рисунке 4 представлено состояние кожных покровов до и после лечения.

Заключение

Активные метаболиты антигистаминных препаратов второго поколения обладают более высоким профилем безопасности, а их противоаллергический эффект более предсказуем. Преимуществом данных лекарственных средств является возможность совместного приема с препаратами и продуктами, подвергающимися метаболизму в печени [6], а также отсутствие кардиотоксического эффекта и дополнительной нагрузки на печень [7]. 

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: антигистаминные препараты, аллергодерматоз, зуд, отек,  гиперемия, цетиризин, левоцетиризин, Кларитин, Кестин, Тавегил, Цетрин

1. Левин Я.И., Ковров Г.В. Антигистаминные препараты и седация // Аллергология. 2002. № 3. С. 38–41.
2. Леонова М.В., Дворников А.С., Скрипкина П.А. и др. Антигистаминные препараты в лечении хронической крапивницы. Обзор современных рекомендаций // Медицинский совет. 2016. № 19. С. 48–57.
3. Горячкина Л.А. Современные антигистаминные препараты в лечении аллергических заболеваний // РМЖ. 2001. Т. 9. № 21. С. 945–950.
4. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update // Allergy. 2014. Vol. 69. № 7. P. 868–887.
5. Bachert C. Decongestant efficacy of desloratadine in patients with seasonal allergic rhinitis // Allergy. 2001. Vol. 56. Suppl. 65. Р. 14–20.
6. Uesawa Y., Hishinuma S., Shoji M. Molecular determinants responsible for sedative and non-sedative properties of histamine H₁-receptor antagonists // J. Pharmacol. Sci. 2014. Vol. 124. № 2. P. 160–168.
7. Church D.S., Church M.K. Pharmacology of antihistamines // World Allergy Organ. J. 2011. Vol. 4. № 3. Suppl. P. S22–27.
8. Holgate S.T., Canonica G.W., Simons F.E. et al. Consensus Group on New-Generation Antihistamines (CONGA): present status and recommendations // Clin. Exp. Allergy. 2003. Vol. 33. № 9. P. 1305–1324.
9. Grant J.A., Danielson L., Rihoux J.P., DeVos C. A double-blind, single-dose, crossover comparison of cetirizine, ebastine, epinastine, fexofenadine, terfenadine, and loratadine versus placebo: suppression of histamine-induced wheal and flare response for 24 h in healthy male subjects // Allergy. 1999. Vol. 54. № 7. P. 700–707.
10. Potter P.C., Kapp A., Maurer M. et al. Comparison of the efficacy of levocetirizine 5 mg and desloratadine 5 mg in chronic idiopathic urticaria patients // Allergy. 2009. Vol. 64. № 4. P. 596–604.
11. Гущин И.С. Цетиризин – эталон Н1-антигистаминного средства // Препарати та технології. 2009. № 5 (61). C. 60–70 // www.health-medix.com/articles/misteztvo/2009-08-01/60-70.pdf.
12. Staevska M., Popov T.A., Kralimarkova T. et al. The effectiveness of levocetirizine and desloratadine in up to 4 times conventional doses in difficult-to-treat urticarial // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol. 125. № 3. P. 676–682.
13. Елисютина О.Г., Феденко Е.С. Опыт использования цетиризина при атопическом дерматите // Российский аллергологический журнал. 2007. № 5. С. 59–62.
14. Гущин И.С. Разнообразие противоаллергического действия цетиризина // Российский аллергологический журнал. 2006. № 4. C. 33–44.
15. Gillard M., Benedetti M.S., Chatelain P., Baltes E. Histamine H1 receptor occupancy and pharmacodynamics of second generation H1-antihistamines // Inflamm. Res. 2005. Vol. 54. № 9. P. 367–369.
16. Leurs R., Church M.K., Taglialatela M. H1-antihistamines: inverse agonism, anti-inflammatory actions and cardiac effects // Clin. Exp. Allergy. 2002. Vol. 32. № 4. P. 489–498.
Antihistamines: What is Known of Them Today

E.S. Snarskaya, DM, PhD, Prof., E.M. Anpilogova, Ya.N. Medvedeva 

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Contact person: Elena Sergeevna Snarskaya, snarskaya-dok@mail.ru 

The main pharmacokinetic features of 2nd generation antihistamines and innovative mechanism of action of its modern drugs Cetrin and Allerway are presented. Recommendations on antihistamines choice depending on type of allergodermatosis are given.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?


ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео