Азелаиновая кислота и пилинги в лечении акне

Комбинированные косметические программы (пилинг и 15%-ный гель азелаиновой кислоты (Азелик))

Акне (acne vulgaris) – хронический воспалительный дерматоз, который проявляется открытыми или закрытыми комедонами и воспалительным поражением кожи в виде папул, пустул, узлов [1]. Это один из самых распространенных дерматозов. J. Leyden установлено, что патологией страдают 85% лиц от 12 до 24 лет, 8% – от 25 до 34 лет, 3% лиц от 35 до 44 лет. Заболеваемость акне в подростковом возрасте среди лиц обоего пола практически одинаковая, в более поздние периоды существенно выше у женщин [2].

Диагностика акне основывается на клинической картине. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица, верхних конечностей, верхней части груди и спины.

После разрешения акне нередко остаются атрофические, реже – гипертрофические и келоидные рубцы [2].

Рациональная терапия определяется патогенетическими факторами. Речь, в частности, идет о воздействии на фолликулярный гиперкератоз, повышенное образование кожного сала, размножение Propionibacterium acnes, поддерживающего воспалительный процесс.

При назначении лечения необходимо учитывать длительность, распространенность, тяжесть процесса, тип и глубину поражения кожи, степень выработки кожного сала, наличие осложнений, гиперпигментации, рубцовых изменений. Важны также физические особенности пациента, состояние его гормональной системы, анамнестические данные, наличие или отсутствие предшествующей терапии и ее адекватность. Следует выяснить, какими косметическими средствами пользуется больной [3].

Лечение, учитывая сложный патогенез и обусловленность акне генетическими конституциональными особенностями организма, должно быть последовательным и длительным.

Целесообразно сочетать топическую терапию азелаиновой кислотой с косметическими процедурами, которые направлены на усиление репаративных функций кожи [4].

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота оказывает влияние на большее количество звеньев патогенеза. Она обладает противомикробной активностью в отношении P. acne и Staphylococcus epidermidis, уменьшает содержание свободных жирных кислот в липидах кожи, нормализует кератинизацию в фолликулах сальных желез. Азелаиновая кислота в условиях in vitro и in vivo ингибирует пролиферацию кератиноцитов и нормализует процессы терминального дифференцирования эпидермиса, ускоряет комедолизис. Доказано антитирозиназное действие вещества: ингибирует активность тирозиназы (ключевого фермента меланогенеза) и меланоцитов. Поэтому азелаиновую кислоту можно использовать при поствоспалительной гиперпигментации. В исследованиях последних лет установлен антиандрогенный эффект препарата. Азелаиновая кислота селективно ингибирует активность 5-альфа-редуктазы 1-го типа. Данный фермент отвечает за превращение в себоцитах андрогена тестостерона в его активный метаболит дигидротестостерон. Последний стимулирует рост, созревание клеток сальных желез (себоцитов) и образование кожного сала [5].

Азелаиновая кислота – один из перспективных лекарственных агентов, так как может применяться при разных формах акне. Она не накапливается в организме, не оказывает системного, тератогенного или мутагенного воздействия, не повышает чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению и не вызывает развития лекарственной устойчивости у микроорганизмов.

Сказанное выше дает основание совершенствовать методы лечения. В частности, азелаиновую кислоту в качестве монотерапии можно применять при легких формах акне или противопоказаниях к другим препаратам и методам лечения, в качестве комбинированной терапии – при папуло-пустулезных формах акне, в качестве поддерживающей терапии – в сочетании с косметическими процедурами [6].

На сегодняшний день в рамках реализации программы импортозамещения актуально применение отечественных препаратов азелаиновой кислоты с оптимизированным составом действующих веществ и модернизированной основой. Это должно повысить эффективность терапии пациентов с акне различной степени тяжести, уменьшить длительность лечения до достижения клинической ремиссии, частоту и выраженность побочных эффектов, увеличить комплаентность лечению. Немаловажна и экономическая составляющая [7].

Для практикующих врачей может представлять интерес российский препарат Азелик (15%-ный гель азелаиновой кислоты).

В состав основы Азелика включен сквалан – высококачественный эмолент, не обладающий комедогенными свойствами. Микрокапли сквалана заполняют пространство между чешуйками рогового слоя эпидермиса, способствуют восстановлению кожного барьера и таким образом снижают транс­эпидермальную потерю воды.

Доказано, что Азелик влияет на морфофункциональные параметры кожи: повышает увлажненность, снижает показатель себуметрии и выраженность рельефа [8].

Пилинги

В последнее время в научной литературе появляется все больше работ, посвященных использованию лекарственных средств в сочетании с косметическими процедурами. Однако практически все косметические процедуры сопровождаются повреждением кожного покрова и, как следствие, развитием воспалительной реакции.

B. Dreno и соавт. впервые опубликованы рекомендации по терапии акне у взрослых женщин, в которых в самостоятельный раздел выделены вспомогательная терапия и косметическая коррекция [9].

Я.А. Юцковская отметила высокую эффективность топического лечения акне азелаиновой кислотой в сочетании с контролируемой микродермабразией [4].

А.В. Сайбель представил данные, подтверждающие целесообразность и обоснованность комбинированного применения геля азелаиновой кислоты и химических пилингов. Регулярный пилинг – неотъемлемая составляющая лечения невоспалительных и папулопустулезных форм акне в состоянии ремиссии. Применение геля азелаиновой кислоты обеспечивает синергизм действия [10].

Пилинг альфа-гидроксикислотами. Группа альфа-гидроксильных кислот (AHA) представлена гликолевой, молочной, яблочной, миндальной, винной и лимонной кислотами. Нарушая сульфатные, сульфитные и сульфидные связи между корнеоцитами, они ослабляют когезию между клетками, инициируют активную десква­мацию.

Пилинг АНА не только вызывает деление базальных кератиноцитов, но и усиливает синтез эпидермальных липидов шиповатыми клетками, способствует восстановлению нормальной структуры рогового слоя. Гистологические исследования доказали, что пилинг АНА уменьшает выраженность фолликулярного гиперкератоза, оказывает комедонолитическое действие, способствует регрессу перифолликулярного воспалительного инфильтрата. Восстановление оттока кожного сала из устья волосяного фолликула препятствует размножению условно патогенных анаэробов кожи, и микробная колонизация P. acnes снижается до физиологического уровня.

Истончение рогового слоя повышает проницаемость кожи для топических антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

АНА не оказывают системного действия, нетоксичны, хорошо переносятся, не вызывают привыкания, что позволяет использовать их длительно (три – пять лет).

Из АНА чаще используется гликолевая кислота. Она обладает лучшей проникающей способностью вследствие меньшей молекулярной массы.

Для эффективной коррекции инволюционных и поствоспалительных изменений кожи, достижения комедонолитического эффекта рекомендуются высокие концентрации АНА (50–70%), рН < 2.

Пировиноградная кислота (ПВК), по результатам ряда исследований, обладает кератолитическим, антимикробным и себостатическим действием. В коже ПВК находится в физиологическом равновесии с молочной кислотой, при участии лактата дегидрогеназы возможно образование ПВК из молочной кислоты. Низкая молекулярная масса и рH (около 2,4) пировиноградной кислоты обеспечивают высокую степень пенетрации, что позволяет проводить поверхностно-срединные (40–50%) и срединные пилинги (70%).

Результаты клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности ПВК в коррекции гиперкератозов и поствоспалительных изменений кожи у пациентов с акне.

Пилинг миндальной (фенилгликолевой) кислотой по эффекту не уступает пилингу гликолевой кислотой. Однако, в связи с тем что молекулы миндальной кислоты больше, степень их пенетрации ниже. Это обусловливает меньшее раздражающее действие и менее интенсивную десквамацию.

Миндальная кислота оказывает антибактериальное и антимикотическое воздействие, поэтому ее применение у больных акне целесообразно.

Пилинг миндальной кислотой рекомендуется при небольшом количестве комедонов, пациентам с тонкой и чувствительной кожей.

Салициловый пилинг. Салици­ловая кислота как кератолитик денатурирует белки. Она обладает противовоспалительным и антисептическим свойствами. Кроме того, высокая липофильность салициловой кислоты способствует глубокой пенетрации в волосяные фолликулы и поры, что обеспечивает выраженное комедонолитическое действие. Этим объясняется эффективность салициловых пилингов при акне. В зависимости от концентрации возможно проведение поверхностного (10%-ная салициловая кислота), поверхностно-срединного (15–20%) и срединного (30%) пилинга. Реабилитационный период характеризуется крупнопластинчатым шелушением, умеренно выраженной эритемой [11].

Комбинированные альфа-бета пилинги – пилинг АНА, как правило гликолевая кислота (30–50%), в сочетании с салициловой кислотой (2–5%). Благодаря кератолитическому действию салициловой кислоты повышается пенетрация АНА, что позволяет проводить более активный пилинг.

Альфа-бета пилинги рекомендуются при жирной пористой коже, жидкой жирной себорее, множественных закрытых комедонах.

Схемы сочетания азелаиновой кислоты с пилингами

Варианты применения 15%-ного геля азелаиновой кислоты с пилингами представлены в таблице.

Использование 15%-ного геля азелаиновой кислоты до или после пилинга позволяет [10]:

• благодаря противовоспалительному и противомикробному действию расширять возможности проведения косметических процедур (разных типов пилингов) и предотвращать риск реци­дивов;
• устранению гиперкератоза достигать равномерной пенетрации химического агента во время пилинга и, как следствие, снижать риск развития нежелательных реакций, в постпилинговом периоде – сохранять и пролонгировать результаты отшелушивания;
• антитирозиназному действию предупреждать гиперпигментацию.

Заключение

Комплексный подход, преемственность дерматологических и косметологических программ, правильное сочетание базовых лечебных мероприятий с допустимой косметической коррекцией являются залогом успеха в решении проблем акне.

Использование 15%-ного геля азелаиновой кислоты (Азелика) существенно расширяет косметологические программы при акне вследствие синергизма действия.