Использование золедроновой кислоты (Резокластина ФС 5 мг/6,25 мл) для профилактики асептической нестабильности металлоконструкций после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава у пациентов с низкой минеральной плотностью костной ткани

Рис. 1. Произвольно выделенные субрегионы костей таза и проксимального отдела правой бедренной кости до эндопротезирования (А) и после (Б)

Рис. 2. Симметрично выделенные субрегионы парапротезной (А) и параартикулярной (Б) областей

Рис. 3. Симметрично выделенные субрегионы бедренных костей и костей голеней у пациента с эндопротезом левого коленного сустава (программа Whole body («Все тело»))

Рис. 4. Увеличение МПКТ через 12 месяцев

Таблица. Показатели биохимических анализов крови и мочи

Введение

Появление высокотехнологичных и малоинвазивных методов хирургического лечения обусловило особое внимание к максимально быстрому восстановлению пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей – коленного и тазобедренного.

Современные технологии эндопротезирования позволяют устанавливать металлоконструкции и пациентам со сниженной минеральной плотностью костной ткани, и пациентам с низкой скоростью ее ремоделирования [1].

Конструкции протезов и методики их установки приводят к возрастанию нагрузок в локальных и нетипичных местах скелета – области соприкосновения протеза с костью.

У пациентов с низкой минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) возможны такие осложнения эндопротезирования, как нарушение целостности костной ткани при установке металлоконструкции – расщепление, расколы, выколы трубчатых костей; пролабирование металлоконструкции в полость таза; развитие асептической нестабильности эндопротеза в послеоперационном периоде [2]. Основные задачи, стоящие перед ортопедом в данном случае, – оценить возможные риски развития осложнений в интра- и послеоперационном периодах при постановке эндопротеза тазобедренного или коленного сустава у пациентов с низкой МПКТ и подобрать максимально адекватную методику лечения.

Во многих передовых клиниках Европы и США таких пациентов начинают готовить к эндопротезированию за несколько лет. Им назначают остеотропную терапию и на ее фоне оценивают минеральную плотность костной ткани. После операции больным показан прием антирезорбтивных препаратов под контролем специалиста. При этом указанные препараты используют пожизненно [3].

Целью нашей работы стала оценка МПКТ и маркеров костной резорбции до эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов и через шесть и 12 месяцев после него на фоне приема золедроновой кислоты в дозе 5 мг (Резокластин ФС 5 мг/6,25 мл) у пациентов с низкой минеральной плотностью костной ткани.

Материал и методы

В исследование включали пациентов, отвечавших следующим критериям:

1) возраст – от 43 до 75 лет;

2) МПКТ – Т-критерий от -1,0 до -4,5 стандартного отклонения (СО);

3) отсутствие приема остеотропных препаратов в догоспитальном периоде;

4) наличие показаний и в последующем плановое эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава;

5) отсутствие сопутствующей хронической системной и регионарной патологии;

6) отсутствие противопоказаний к специфическим остеотропным препаратам.

Отобрано 50 пациентов обоего пола (средний возраст – 59,4 ± 16,3 года) со сниженной минеральной плотностью костной ткани, Т-критерий от -1,0 до -4,5 СО. В анамнезе никто из пациентов никогда не принимал специфические остеотропные препараты. У всех пациентов были абсолютные показания к эндопротезированию коленного или тазобедренного сустава. Сопутствующей хронической системной и регионарной патологии в анамнезе, а также противопоказаний для введения золедроновой кислоты и приема препаратов кальция и альфакальцидола у пациентов не выявлено.

Участникам исследования была проведена денситометрия (остеоденситометр HOLOGIC (QDR, Discovery-A, США)) до начала лечения, а именно за 5–15 дней перед эндопротезированием, и через 12 месяцев на фоне проводимой терапии. Минеральную плотность костной ткани оценивали в четырех отделах скелета: костях недоминантного предплечья, поясничном отделе позвоночника (L1–L4), проксимальном отделе правой и левой бедренных костей с обязательным симметричным выделением произвольных областей (рис. 1–3).

В произвольных зонах проводился только сравнительный анализ МПКТ – увеличение или уменьшение относительно симметричной (неоперированной) зоны. Результаты измерений сопоставлялись с исходными данными.

Рентгенологическое обследование проводилось до эндопротезирования, сразу после хирургического лечения и через три, шесть и 12 месяцев.

Анамнестический мониторинг состояния пациентов осуществлялся на протяжении всего периода наблюдения.

Биохимические показатели крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, щелочная фосфатаза) и мочи (дезоксипиридинолин (ДПИД) и кальций в суточной моче) определяли до лечения и через шесть и 12 месяцев терапии.

Началом курса специфической остеотропной терапии считали 20–30-е сутки после эндопротезирования.

Все пациенты ежедневно в течение 12 месяцев принимали базисную терапию: препараты кальция (500 мг элементарного кальция) и альфакальцидол (1 мкг – 800 МЕ). На седьмой день на фоне базисной терапии всем участникам исследования однократно была сделана инъекция золедроновой кислоты (Резокластин ФС 5 мг/6,25 мл, ЗАО «Ф-Синтез», Россия) [4].

Результаты

После внутривенной инъекции золедроновой кислоты (Резокластин ФС 5мг/6,25 мл) у 12% пациентов отмечены незначительные побочные явления со стороны костно-мышечной системы – боли в костях, миалгия, артралгия, генерализованные боли; у 21% – гриппоподобный синдром в первые двое суток (повышение температуры тела и головная боль). В случае появления побочных эффектов в первые три дня после инфузии проводился комплекс лечебных мероприятий симптоматического характера: прием жаропонижающих/обезболивающих препаратов (ибупрофена и/или Ацетаминофена/парацетамола), внутривенное введение растворов кристаллоидов и т.д.

Через 12 месяцев отмечен прирост МПКТ во всех отделах скелета: в левом предплечье на 4,66% (по BMD на 0,022 г/см²), позвоночнике на 4,82% (0,039 г/см²), правом бедре на 3,21% (0,023 г/см²), левом бедре на 2,58% (0,017 г/см²), среднее по бедрам на 2,89% (0,02 г/см²) (рис. 4).

По результатам рентгенологического исследования, проведенного через три, шесть и 12 месяцев после эндопротезирования, признаков нестабильности металлоконструкций не выявлено: все компоненты протезов стабильны, морфологические признаки дислокации отсутствуют.

На фоне проводимой терапии пациенты отмечали улучшение общего состояния (снизилась утомляемость, боль в грудном и поясничном отделах позвоночника, улучшилось качество ногтевых пластин). Новых переломов костей осевого и периферического скелета не зафиксировано.

Инструкторы ЛФК в раннем послеоперационном периоде субъективно отмечали у пациентов снижение болевого синдрома в зоне хирургического вмешательства при вертикальных нагрузках.

Средние показатели биохимических анализов крови и мочи представлены в таблице.

В исследовании не зафиксировано ни одного случая асептической нестабильности эндопротезов.

Вывод

Полученные результаты дают основание утверждать, что использование золедроновой кислоты (Резокластин ФС 5 мг/6,25 мл, ЗАО «Ф-Синтез», Россия) в дозе 5 мг в комбинации с препаратами кальция и активными метаболитами витамина D у пациентов с низкой МПКТ в раннем послеоперационном периоде и на протяжении 12 месяцев после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава снижает риск асептической нестабильности эндопротеза. Отсутствие серьезных нежелательных явлений свидетельствует о безопасности описанной выше методики.

Такой подход к решению проблемы является прогрессивным, патогенетически обоснованным и эффективным.