количество статей
6363
Загрузка...
Интервью

Владимир Баков: «Не делаем в Ярославле только пересадку почки, все остальное – пожалуйста»

Медфорум
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Урология и Нефрология" №4
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
Об успехах и проблемах ярославской урологической службы региональный корреспондент журнала «Эффективная фармакотерапия в урологии» Наталья Лихаднева беседует с главным урологом Ярославской области, заведующим урологическим отделением Ярославской областной клинической больницы (ЯОКБ), урологом высшей категории Владимиром Николаевичем Баковым.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: пересадка почки, мочевой пузырь, онкопатология, мочекаменная болезнь, УЗИ
Об успехах и проблемах ярославской урологической службы региональный корреспондент журнала «Эффективная фармакотерапия в урологии» Наталья Лихаднева беседует с главным урологом Ярославской области, заведующим урологическим отделением Ярославской областной клинической больницы (ЯОКБ), урологом высшей категории Владимиром Николаевичем Баковым.
Главный уролог Ярославской области, заведующий урологическим отделением ЯОКБ Владимир Николаевич Баков
Главный уролог Ярославской области, заведующий урологическим отделением ЯОКБ Владимир Николаевич Баков
В урологическом отделении ЯОКБ обход больных ведет практикующий хирург, уролог Владимир Баков
В урологическом отделении ЯОКБ обход больных ведет практикующий хирург, уролог Владимир Баков
В урологическом отделении ЯОКБ идет обработка инструментов
В урологическом отделении ЯОКБ идет обработка инструментов
Идет операция
Идет операция
Врачи урологического отделения ЯОКБ обсуждают историю болезни пациента
Врачи урологического отделения ЯОКБ обсуждают историю болезни пациента

– Владимир Николаевич, в чем особенность ярославской урологической службы?

– Ярославская областная клиническая больница относится к федеральной структуре, в Ярославле есть прекрасная медицинская академия с хорошей школой, традициями, отличными специалистами. Поэтому в Ярославле уровень диагностики и оказания медицинской помощи в урологии выше ближайших соседей и приближается к уровню Москвы и Санкт-Петербурга. Наши урологи активно участвуют в конгрессах и конференциях врачей и постоянно тем самым совершенствуются. Сама служба построена так же, как и везде. На селе или в деревне пациенты обращаются к фельдшеру, он направляет их в район к хирургу или терапевту, из района больной с направлением прибывает в областную консультативную поликлинику, затем поступает в урологическое отделение ЯОКБ. Впервые урологические койки в ЯОКБ были выделены на базе хирургического отделения в 1963 г., в 1971 г. создано нефро­урологическое отделение, которое в 1980 г. преобразовалось в урологическое.

В настоящее время урологическое отделение развернуто на 60 коек. В нашем отделении работают урологи только высшей и первой категорий, двое из них – кандидаты медицинских наук. Основной контингент отделения составляют пациенты с мочекаменной болезнью (МКБ), болезнями предстательной железы, аномалиями почек, мочевого пузыря, онкопатологией.

Если в областном центре каждая поликлиника в своем штате имеет уролога, то в районах врач этой специальности есть только в Гаврилов-Ямском, Ярославском районе, Переславле, Ростове и в Рыбинске.

– Владимир Николаевич, почему не хватает специалистов в районах?

– Уролог – это врач, который в основном оперирует. Но проводить операции одному, без помощи ассистентов, крайне трудно. Да и урологические койки для больных в районах не предусмотрены. Заниматься же только консервативным лечением специалисту нашей специализации просто не интересно.

– Ярославская область относится к проблемным регионам по урологической заболеваемости?

– Статистика по урологическим заболеваниям у нас выборочная, т.е. имеются данные по МКБ, онкологическим заболеваниям мочеполовой системы, предстательной железы, преимущественно в стационары с урологическими заболеваниями попадают мужчины – их 70%. По данным 2008 г., показатели МКБ в Ярославской области выше, чем в целом по Российской Федерации: 8,4 случая заболевания на 1000 человек населения против 6 случаев на 1000 населения по РФ. Что касается заболеваний предстательной железы – ниже, чем в целом по стране: 10,6 случая заболеваний в год на 1000 человек против 20,7 случая в год по РФ. По онкологическим заболеваниям мочеполовой системы данные соответствуют общероссийским: рак предстательной железы – 3 случая заболеваний в год на 10000 человек, рак мочевого пузыря – один случай заболевания в год на 10000 человек, в РФ эта цифра составляет – 0,9. Но цифры по онкологическим заболеваниям особенно предстательной железы и почки растут. Это связано с лучшей выявляемостью заболеваний, что стало возможным с широким внедрением онкомаркеров и более частым использованием УЗИ другими специалистами, например, кардиологами, неврологами, терапевтами. Раньше в ЯОКБ оперировали 8-10 больных с опухолями почки в год, сейчас мы проводим 60-70 таких операций. В 2008 г. было выявлено 189 первичных опухолей почки, все больные прооперированы.

– Владимир Николаевич, высокие показатели заболеваемости МКБ как-то связаны с экологической обстановкой в Ярославской области?

– Вполне возможно, что МКБ может быть вызвана составом воды в отдельных районах области. В Ярославской области к эндемичным районам, которые отличают неблагоприятная экология и плохое качество воды, относят Даниловский, Борисоглебский, Некоузский, Гаврилов-Ямский, Некрасовский, Ростовский, Рыбинский, Ярославский районы и поселок Петровск. Как правило, наибольшее количество пациентов поступает к нам из этих мест. В то же время, если сравнить Гаврилов-Ямский и Угличский районы, то в первом – 14,6 случаев заболеваний МКБ на 1000 человек, а во втором районе – 2,6 случая соответственно. И такая разница в цифрах может объясняться еще и тем, что в Угличской районной больнице нет уролога и некому выявлять эти заболевания.

– Какие методы в лечении МКБ используются в Ярославской области?

– Основной современный метод лечения МКБ – дистанционная литотрипсия на аппаратных комплексах без разрезов и введения специальных зондов. У нас в области таких установок четыре. Три в Ярославле: в ЯОКБ, медсанчасти «Автодизель» и в железнодорожной больнице, а четвертая установка, что очень радует, – в Рыбинске. Все вышеперечисленные клиники оснащены также оборудованием для контактной литотрипсии. Методом дистанционной литотрипсии мы только в ЯОКБ пролечиваем в год более 300 пациентов. Этот метод в 80% случаев позволяет отказаться от оперативного лечения, а ведь МКБ страдают в основном люди работоспособного возраста – от 20 лет и старше. При своевременном обращении пациента за помощью метод дистанционной литотрипсии очень эффективен. Мы также планируем внедрить метод нефролитолапаксии. Специалисты обучены, часть оборудования в области уже есть, нет только рентгеноурологической установки, на нее пока в области не хватает финансов.

– Какое количество урологических больных ярославцев лечится амбулаторно?

– Все, что можно сделать без стационара, мы делаем амбулаторно. Большинство урологических заболеваний лечится амбулаторно: циститы и прочее требуют консервативного лечения. В своей работе используем все современные методы диагностики и исследования: радиологические, рентгенологические, эндоскопические, уродинамические, ультразвуковые и лабораторные. Проводится консервативное лечение с использованием физиотерапии, лечебной физкультуры, термотерапии и микроволновой гипертермии, фитотерапии. И на операцию наши пациенты приходят полностью обследованными, чтобы мы могли сразу ее провести. Конечно, районным больным приходится поездить, так как часть обследований делается в районе, а часть – в поликлинике ЯОКБ. Но все стандартные обследования выполняются бесплатно, как и положено, за исключением тех случаев, когда обследование хотят пройти вне очереди либо настаивают на каком-то обследовании без показаний.

– Ваши пациенты нуждаются в дорогостоящих лекарствах. Как программа ДЛО справляется с обеспечением урологических больных?

– Сейчас цены на лекарственные препараты завышены, особенно на импортные, поэтому для лечения стараемся использовать совместные разработки. Они стоят дешевле оригинальных препаратов, и у них хорошая эффективность. Что касается системы дополнительного лекарственного обеспечения, то из-за проблем с ее реализацией, когда назначенный врачом препарат невозможно получить в аптеке бесплатно или надо его ждать, большинство наших пациентов стали отказываться от ДЛО, предпочитая взамен получать деньги. Но 400 рублей в месяц не могут компенсировать, например, пациентам с аденомой предстательной железы затраты на лекарства. Аденомой страдают 50% мужчин в 50-летнем возрасте, а каждые новые 10 лет добавляют еще 10% имеющих проблемы с предстательной железой: таковы данные статистики. Необходимые для лечения препараты (a-блокаторы) стоят от 700 до полутора тысяч рублей в месяц, а принимать их надо постоянно. Для усиления эффекта лечения назначают еще ингибитор 5-альфаредуктазы стоимостью на полгода около 18000 рублей. К сожалению, находятся среди пациентов и такие, кто предпочитает вовсе не лечиться, ссылаясь на материальные трудности.

Невысокая сознательность пациентов мешает в работе больше всего. Человека прооперировали, выходили, на ноги поставили, из больницы выписали и предупредили, что надо будет периодически приходить на осмотр. В лучшем случае приходят только 10%. Остальных надо вызывать – следовательно, посылать им почтовые открытки, которые врачу надо покупать за свой счет. Будет он это делать? Вопрос по большей части риторический.

Я считаю, что стране система диспансеризации просто необходима. Обследовать здорового человека сложнее, чем больного – больной сам про себя все расскажет. Человек, считающий себя здоровым, ни на что обычно не жалуется, и выявить его проблемы могут исследования. Многие заболевания таким образом можно обнаружить на начальной стадии, а не тогда, когда уже спасать поздно.

– Какие еще высокотехнологичные методы в лечении урологических заболеваний вы используете?

– В операционном блоке урологического отделения ЯОКБ имеются два операционных зала, один из которых предназначен для эндоскопических операций. В связи с появлением у нас отделения дистанционной литотрипсии количество операций при МКБ значительно уменьшилось, но при показаниях может быть выполнено удаление камня из любого отдела мочевыводящей системы. При болезнях предстательной железы в основном выполняются эндоскопические операции – ТУР доброкачественной гиперплазии предстательной железы. И при раке мочевого пузыря основным методом хирургического лечения является эндоскопический. Но сегодня мы можем проводить только одну такую операцию в день, а для проведения второй операции уже требуется повторная стерилизация инструментов. Поэтому чем больше будет эндоскопических комплексов в ЯОКБ – тем лучше, но пока с приобретением подобного оборудования есть проблемы.

Но главная беда заключается не в отсутствии финансов, мы даже на том оборудовании, которое имеем сегодня, могли бы проводить как минимум 240 операций в год. Большая проблема заключается в том, что страховые компании не могут оплатить нам больше 120 эндоскопических операций в год. Поэтому у нас два выхода: либо формировать очередь на бесплатные эндоскопические операции, либо проводить их на платной основе. Естественно, это очень дорогое лечение. Только пребывание больного в стационаре стоит полторы тысячи рублей в день, а еще наркоз, сама операция и т.д.

Сейчас в мире широко развивается лапароскопическая урология. В Ярославской области год назад этим методом у пациентки была удалена почка. Широко эти операции в нашем регионе не делаются потому, что в отделении урологии ЯОКБ нет лапароскопической стойки – ту, первую, операцию мы проводили на гинекологической. Медицина во всем мире живет за счет высоких технологий: малоинвазивной хирургии, лапароскопии, эндоскопии. За счет таких малотравматичных операций уменьшается количество дней пребывания больных и число коек в стационарах. У нас, к сожалению, только количество коек в стационарах уменьшается, но амбулаторное лечение не развивается.

– Современные высокотехнологичные методы лечения требуют обучения специалистов. Как оно осуществляется в регионе?

– В Ярославле существует областное урологическое общество. Мы регулярно собираемся вместе и обмениваемся опытом, приглашаем на свои заседания специалистов из Москвы: они рассказывают о новых препаратах, новых методиках лечения. Все это важно и нужно, одному в собственном соку вариться нельзя – квалификация падает. Урологи постоянно совершенствуются не только в Ярославской области, но и по всей стране, этого требует профессиональный долг и стремление быть классным специалистом.

– И что могут делать наши классные специалисты?

– При раке I-II стадии мы делаем радикальную простатэктомию и добиваемся полного выздоровления пациентов. Три года назад внедрили цистэктомию с ортопической цистоилеопластикой. Подобные операции, когда пациенту при удалении мочевого пузыря проводится кишечная пластика, и он ведет нормальный образ жизни как полноценный здоровый человек, не делают ни в Вологде, ни в Костроме – нигде у ближайших соседей. Они и в России-то внедрены не так давно. В ЯОКБ мы проводим до 15 таких операций в год.

Освоили мы и малоинвазивные операции при недержании мочи у женщин (TVT или TOT). Петлевая пластика длится 30 минут под местной анестезией, для нее используются синтетические сетки и специальные направляющие иглы. Импортные наборы для петлевой пластики стоят от 15000 рублей. Мы направляющие иглы сделали самостоятельно, а сетки позаимствовали у хирургов, и для наших пациенток набор для пластики теперь бесплатный. К сожалению, женщин, решающихся на такую операцию, гораздо меньше, чем страдающих недержанием мочи. 40% женщин старше 50 лет имеют такое заболевание, а к нам обращаются и, следовательно, признают свой недуг только 15%. При повреждениях мочевого пузыря или мочеточника совместно с гинекологами отделения ЯОКБ «Брак и семья» проводится раннее восстановление повреждений с использованием лапароскопии и дренированием мочевых путей. При аномалиях почек и мочеточников широко используются пластические и реконструктивные операции. Ярославская область практически не направляет в Федеральные клиники больных с пузырно-влагалищными свищами – с успехом оперируем сами, как правило, трансвагинальным способом. Значительно увеличилось количество резекций почки при опухолях. По большому счету мы не делаем только пересадку почки, а все остальные, самые современные и высокотехнологичные, малотравматичные операции – пожалуйста.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: пересадка почки, мочевой пузырь, онкопатология, мочекаменная болезнь, УЗИ
ИНСТРУМЕНТЫ