Антропометрические показатели при раке молочной железы

В мире наблюдается постоянный рост числа онкологических больных. В частности, в период с 1975 по 2000 г. их число увеличилось в два раза. Прогнозируется, что к 2030 г. количество онкологических больных возрастет в три раза, а смертность – до 17 млн человек.

Рак молочной железы (РМЖ) – наиболее распространенный вид злокачественных новообразований среди женщин Европы, Америки и Азии [1, 2]. Отмечается неуклонный рост заболеваемости РМЖ. По данным Международного агентства по исследованию рака, в 2020 г. зарегистрировано свыше 2,2 млн новых случаев заболевания, причем около 684 000 из них – со смертельным исходом [3].

В Российской Федерации в общей (пациенты обоего пола) структуре онкологической заболеваемости злокачественные новообразования молочной железы (11,4%) занимают второе место, уступая только меланоме коже (14,4%). Среди женского населения РМЖ является ведущей онкологической патологией. Грубый показатель заболеваемости – 89,79 на 100 тыс. населения, что составляет 20,9% всех впервые выявленных злокачественных новообразований. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований патология молочной железы занимает четвертое место (7,5%), среди женского населения наибольший удельный вес имеет РМЖ (16,2%) [4]. Средняя пятилетняя выживаемость среди женщин с неметастатическим инвазивным РМЖ составляет 90%, средняя десятилетняя выживаемость – 84% [5]. Общая выживаемость ухудшается при большом размере опухолевого узла, вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов [5].

Этиологическая гетерогенность РМЖ обусловлена генетическими и негенетическими факторами. Основными молекулярными факторами являются экспрессия рецепторов эстрогена, прогестерона, эпидермального фактора роста 2-го типа, уровень пролиферативной активности, а также экспрессия CK5/6 и PD-L1 в опухолевой ткани.

На основании результатов иммуногистохимического исследования опухолевой ткани выделяют четыре молекулярных подтипа:

• люминальный A;
• люминальный B;
• HER2 – cверхэкспрессирующий;
• трижды негативный.

Люминальный В подтип РМЖ подразделяют на два подтипа – с позитивной и негативной экспрессией эпидермального фактора роста 2-го типа. Молекулярно-биологические подтипы принципиально различаются по частоте, реакции на лечение, прогрессированию заболевания и выживаемости. Наиболее распространенными считаются люминальные опухоли (60–70%), для которых характерна положительная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона [5] и чувствительность к гормональной терапии. При этом люминальный А подтип РМЖ имеет более благоприятный прогноз по сравнению с люминальным В, который более агрессивен, хуже отвечает на гормональную и химиотерапию. На HER2-cверхэкспрессирующий подтип РМЖ приходится до 10% случаев, характеризуется отсутствием экспрессии гормональных рецепторов. Опухолевая ткань с данным молекулярно-биологическим подтипом чувствительна к химиотерапии и таргетной анти-HER-терапии. Для HER2-сверхэкспрессирующего и трижды негативного подтипов РМЖ характерен наиболее неблагоприятный результат по показателю общей и безрецидивной выживаемости [6]. Тройной негативный РМЖ не экспрессирует рецепторы эстрогена и прогестерона, а также рецептор HER2. Такой подтип наиболее распространен у молодых женщин в возрасте до 50 лет, демонстрирует агрессивное клиническое течение, является причиной около 25% смертей, связанных с РМЖ [7–10]. Базальноподобная подгруппа трижды негативного РМЖ характеризуется экспрессией базальноклеточных (миоэпителиальных) цитокератинов 5/6 и 17 [11, 12].

Известно, что периферическая жировая ткань играет важную роль в синтезе половых стероидных гормонов у женщин в периоде менопаузы. В менопаузальном периоде ожирение приводит к более высокому уровню эстрогена и андрогенов, которые являются митогенными агентами для клеток молочной железы. У пациенток с избыточной массой тела часто наблюдаются поздняя диагностика болезни и низкая эффективность химиотерапии [13, 14].

Проведенные исследования доказывают, что РМЖ в значительной степени связан с антропометрическими показателями. К ним относятся рост, вес, индекс массы тела, соотношение окружности талии и бедер, окружность талии. Абдоминальное ожирение положительно коррелирует с РМЖ в постменопаузе, однако не является прогностическим фактором риска РМЖ в пременопаузе [15–17]. В метаанализе показано увеличение риска РМЖ на фоне абдоминального ожирения независимо от статуса менопаузы [14, 18, 19].

В Центральном Иране оценивали взаимосвязь между антропометрическими показателями и РМЖ у женщин. В период с 2012 по 2014 г. в исследование было включено 7805 женщин из различных маммологических центров провинции Исфахан (Иран). У женщин как в пременопаузе, так и в постменопаузе был снижен риск РМЖ с более высоким индексом ожирения и относительной массой тела [20, 21].

Для женщин с РМЖ характерны высокий рост, короткое туловище, более узкие бедра, увеличенная окружность верхней части предплечья, а также верхней части бедра, более толстая кожная складка бедра [22–24]. Чаще среди пациентов с РМЖ встречался такой соматотип, как эндоморф-мезоморф, в то время как наиболее здоровый контроль был мезоморфным эндоморфом [25, 26]. Телосложение по мужскому типу увеличивает риск развития РМЖ [27, 28].

РМЖ – гетерогенное заболевание, при котором не существует универсального подхода к лечению. Основными методами лечения РМЖ являются хирургический, лучевой и лекарственный, которые используются в комбинированной или комплексной терапии.

Хирургическое лечение РМЖ за последние годы кардинально изменилось: от травмирующих и калечащих операций перешли к более современным эстетичным кожесохраняющим операциям с одномоментной имплантацией, различным техникам транспортировки лоскута на широчайшей мышце спины в комбинации с имплантатами, применению свободных лоскутов с помощью микрохирургических методов, тканевых эспандеров, ТРАМ-лоскута [29–31].

Современное лечение РМЖ становится все более индивидуальным с хирургической точки зрения, но зависит от многопрофильного подхода. Для оптимального лечения и контроля качества требуются подробные алгоритмы хирургии молочной железы и подмышечной впадины, необходим стандартизированный антропометрический протокол для объективной оценки пред- и послеоперационной хирургии молочной железы [32–34]. В настоящее время не существует предоперационных нормативных данных для достижения симметрии, поэтому учитывают размер, положение и проекцию молочных желез [35, 36].

В исследование A.L. Cheong и соавт. взаимосвязи симметрии молочных желез с демографическими и клиническими факторами, такими как возраст, индекс массы тела (ИМТ), раса и статус рака, было включено 87 больных, которым выполняли мастэктомию и реконструкцию молочных желез. Расстояние от грудины до соска (SN–N) и объем молочных желез измеряли на трехмерных изображениях, а для определения симметрии сравнивали соотношение расстояния и объема на левой и правой молочной железе. Регистрировали степень птоза и оценивали соответствие данных по левой и правой молочной железе для определения симметрии формы. У 41,4% женщин разница в расстоянии от грудины до соска превышала 5 мм, а у 50,6% разница в объеме между правой и левой молочной железой была более 50 мл. Установлена связь между расой и симметрией объема, но не симметрией SN–N. Более высокий ИМТ увеличивал вероятность расхождений с птозом. Кроме того, размер опухоли не влиял на общую симметрию молочных желез [37].

В описательном исследовании антропометрических показателей у молодых нерожавших саудовских женщин получены следующие данные: средний возраст – 22,1 ± 1,2 года, ИМТ – 21,8 ± 3,1 кг/м², рост – 162,1 ± 5 см, вес – 57,4 ± 8,6 кг. Средние значения параметров молочных желез составляли 19,8 см для длины от грудины до соска для каждой молочной железы, расстояние между сосками – 20,3 см, от соска до инфрамаммарной складки – 7,7 см, от нижнего конца ареолы до инфрамаммарной складки – 5,4 см, а диаметр ареолы соответственно 4,5 см. Статистически значимая разница зафиксирована только в расстоянии от края ареолы до инфрамаммарной складки между правой и левой молочной железой. При этом параметр был достоверно выше в левой молочной железе (р < 0,05; n = 54). Положительная корреляция между весом и ИМТ выявлена в расстоянии между сосками, от соска до инфрамаммарной складки и ареолы [21].

В Турции было проведено исследование с участием 385 студенток в возрасте от 18 до 26 лет без каких-либо физических деформаций или пороков развития и с ИМТ от 20 до 26 кг/м². Средний объем молочных желез – 407,2 ± 263,6 см³. Средние значения объемов правой и левой молочной железы – 415,2 ± 264,5 и 399,1 ± 265,5 см³ соответственно; объем правой молочной железы значительно больше объема левой (р < 0,001). Идеальный внешний вид молочных желез с одинаковым объемом и без птоза наблюдался у 35,1% добровольцев. Доля женщин с односторонним или двусторонним втянутым соском составила 2,6% [21].

В исследовании N.S. Huang и соавт. обобщили данные антропоморфных характеристик молочных желез у китайских пациенток с заболеваниями молочных желез и их потенциальной корреляции с демографическими факторами. Собраны 15 антропоморфных параметров молочных желез у 605 пациенток. Средний объем молочных желез составил 340,0 ± 109,1 мл (91,8–919,2 мл), расстояние от соска до подгрудной складки в положении стоя – 7,5 ± 1,6 см, ширина основания молочной железы – 14,3 ± 1,4 см (8,5–23,5 см), частота птоза молочных желез – 22,8% (274/1204). Из них 31,7% женщин имели тяжелый птоз. Увеличение роста, постменопаузальный статус, увеличение ИМТ, кормление грудью в течение 7–12 месяцев и более одного года служили факторами риска увеличения объема молочной железы. Постменопаузальный статус, ИМТ ≥ 24,7 кг/м², грудное вскармливание в течение 7–12 месяцев и грудное вскармливание в течение более одного года были независимым факторами риска птоза молочных желез [38].

Молочная железа подвержена гравитационным нагрузкам и деформациям. Измерения, полученные в положении стоя, могут не коррелировать с измерениями в положении лежа на спине, которое более характерно для больного во время операции на молочной железе [39].

В индийском проспективном исследовании оценки антропометрии молочной железы с участием 231 пациентки с РМЖ средний объем молочных желез составил 515 мл. У 81% пациенток выявлен птоз, причем в 40% случаев 3-й степени. Объем молочных желез среди индийских больных можно разделить на три категории на основе квартилей (категория I ≤ 220 мл, категория II > 220 до ≤ 730 мл, категория III > 730 мл). Полученные данные сравнивали с данными, доступными из разных стран. Общие показатели антропометрии молочных желез среди индийских женщин отличались от таковых, полученных в западных исследованиях [14].

Основные преимущества прямых антропоморфных измерений состоят в том, что они относительно просты в выполнении, дешевы, требуют минимального оборудования и могут быть применены в любое время. Четкие антропометрические показатели молочной железы и ее относительное положение на основе фиксированных ориентиров скелета и мягких тканей предоставляют полезный инструмент оценки состояния больных перед операцией и оценки эстетики молочной железы после операции [22].

Приведенный научный обзор наглядно демонстрирует взаимосвязь РМЖ с антропометрическими показателями, такими как вес, ИМТ, соотношение окружности талии и бедер, окружность талии. Выявленные конституциональные особенности можно использовать в клинической практике. В целях выявления антропометрических предиктивных маркеров прогноза РМЖ исследования должны быть продолжены.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Исследование выполнено без финансовой поддержки.