Эффективность сочетанного применения ацеклофенака и толперизона у пациентов с остеоартрозом коленного сустава

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

Рис. 1. Динамика амплитуды движений

Рис. 2. Динамика выраженности синовита

Рис. 3. Динамика интенсивности боли по ВАШ

Рис. 4. Динамика лабораторных показателей

Таблица 2. Динамика исследуемых показателей на фоне проводимой терапии

Введение

Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, причиной которых является поражение всех компонентов сустава – в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [1].

Медико-социальная значимость ОА обусловлена широкой распространенностью, значительным влиянием на качество жизни и трудо­способность. Кроме того, патология ассоциируется с высокой степенью инвалидизации (особенно среди лиц старшего возраста).

Установлено, что ОА страдает 6,43% популяции. Среди лиц старше 45 лет доля больных ОА увеличивается до 13,6% [2].

Однако на сегодняшний день исчерпывающих регламентирующих документов по оказанию медицинской помощи больным ОА не разработано.

Последний стандарт оказания помощи пациентам с гонартрозом (2012) предписывает использовать лишь симптоматические препараты (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антигистаминные, опиоидные анальгетики) [3]. Поэтому на практике врачи руководствуются клиническими рекомендациями и протоколами лечения больных ОА [4]. Согласно указанным документам оно должно быть трехэтапным [5, 6]:

• немедикаментозное – изменение образа жизни, снижение массы тела, выполнение физических упражнений, ношение ортопедических изделий, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение;
• медикаментозное – назначение НПВП (парацетамола, диклофенака, ибупрофена, кетопрофена, напроксена, мелоксикама, ацеклофенака, целекоксиба), опиоидных анальгетиков (трамадола) при неэффективности НПВП, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС) (метилпреднизолона или триамцинолона), применение хондропротекторов (хондроитина сульфата, глюкозамина сульфата, дериватов гиалуроновой кислоты), ингибиторов интерлейкина 1 – диацереина, неомыляемых соединений авокадо и сои – пиаскледина;
• хирургическое – эндопротезирование.

Первые неспецифические симптомы ОА – боль, ограничение объема движений отмечаются до рентгенологических изменений сустава и обусловлены, скорее всего, мышечным спазмом. Однако в большинстве отечественных клинических рекомендаций такой класс лекарственных препаратов, как миорелаксанты центрального действия, отсутствует (для сравнения – в казахстанском протоколе лечения ОА (2013) они представлены) [7]. Мы считаем патогенетически оправданным и целесообразным включение миорелаксантов центрального действия в схему комплексной консервативной терапии ОА крупных суставов, особенно на начальных стадиях.

Цель исследования

Авторами исследования была поставлена цель – изучить долговременные эффекты сочетанного применения ацеклофенака и толперизона в отношении боли и функциональных возможностей пораженного сустава, а также в отношении прогрессирования гонартроза.

Материал и методы

С 2015 по 2017 г. проведено проспективное открытое исследование эффективности комплексной консервативной терапии у амбулаторных пациентов с гонартрозом первой и второй степени (по классификации Келлгрена – Лоуренса).

Все необходимые требования, позволяющие проводить подобные клинические исследования, выполнены в полном объеме [8].

Консервативное лечение предполагало прием оригинальных препаратов двух фармакологических групп: НПВП и миорелаксантов центрального действия.

В качестве НПВП использовали ацеклофенак (Аэртал®) 200 мг/сут в два приема. Ацеклофенак – производное фенилуксусной кислоты. Он ингибирует обе изоформы циклооксигеназы (ЦОГ), однако преимущественно подавляет экспрессию ЦОГ-2. Препарат предназначен для лечения боли и воспаления при ОА.

Аэртал® характеризуется лучшей переносимостью вследствие слабого угнетения простагландинов слизистой оболочки желудка [9]. После приема внутрь быстро и хорошо абсорбируется. До 99% вещества связывается с белками плазмы. Пик его концентрации в плазме отмечается через один – три часа. Препарат выводится с мочой в виде гидроксилированных метаболитов. Время полувыведения составляет четыре часа.

В качестве миорелаксанта центрального действия был выбран толперизон (Мидокалм®) 150 мг/сут в три приема. Мидокалм® обладает мембрано­стабилизирующим и местноанестезирующим действием, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, что приводит к блокированию спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов. Препарат также препятствует поступлению в синапсы Ca²⁺, что тормозит выделение медиаторов. В стволе головного мозга тормозит проведение возбуждения по ретикулоспинальному пути. Усиливает периферический кровоток независимо от влияния центральной нервной системы. В развитии этого эффекта играет роль слабое спазмолитическое и адреноблокирующее действие [10].

Мидокалм® показан при повышенном мышечном тонусе и спазмах, сопровождающих заболевания органов движения, в том числе артрозы крупных суставов. Таким образом, назначение данного препарата не является назначением off-label.

Длительность консервативного лечения составила четыре недели.

Учитывая продолжительность применения НПВП, для предупреждения развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта всем больным был рекомендован пероральный прием омепразола 20 мг два раза в день в течение всего курса терапии.

В исследование было включено 56 пациентов. При разработке критериев включения/исключения учитывался зарубежный опыт проведения аналогичных исследований [11].

Критерии включения:

• амбулаторные больные обоего пола старше 30 лет;
• подтвержденный ОА коленного сустава первой и второй степени по классификации Келлгрена – Лоуренса (как минимум одно рент­генографическое подтверждение диагноза в течение трех месяцев до включения в исследование), протекающий с выраженными обострениями, чаще сезонного характера, явлениями стойкого синовита, умеренными воспалительными изменениями в гемо­грамме (лейкоцитоз до 11 × 10⁹/л без сдвига лейкоцитарной формулы, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 20–35 мм/ч и повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) на 1–3 мг/л).

Критерии исключения:

• специфический генез патологии (вторичный ОА);
• ОА третьей и четвертой степени по классификации Келлгрена – Лоуренса или чрезмерная варусная/вальгусная деформация коленного сустава, слабость связок или нестабильность менисков;
• применение местных ГКС и/или хондропротекторов в течение трех месяцев до начала исследования или во время его проведения;
• артропластика или иное хирургическое вмешательство на коленном суставе за шесть месяцев до исследования;
• проведение физиотерапии во время исследования и/или за три месяца до его начала;
• сопутствующий тяжелый ОА тазобедренного сустава или других суставов, который может помешать участию в исследовании;
• боль в коленном суставе, вызванная другими факторами (например, болезнью Педжета);
• противопоказания к применению назначенных препаратов (НПВП-гастропатии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе) или их непереносимость.

Эффективность терапии оценивалась по клиническим, параклиническим и лабораторным критериям. Клинически констатировали изменение объема движений (амплитуда в градусах) больного сустава и динамику синовита (по результатам ультразвукового исследования (УЗИ)). Изменение выраженности боли определялось с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), воспалительного процесса – по уровню СОЭ и СРБ. Указанные выше показатели, за исключением прогрессирования синовита, изучались до лечения и на каждой неделе исследования. УЗИ проводилось дважды – исходно и на четвертой неделе.

Результаты

Все пациенты выполнили программу исследования.

Среди участников исследования преобладали женщины в возрасте от 50 до 59 лет с длительностью заболевания от трех до пяти лет и второй стадией дегенеративного процесса в фазе обострения (табл. 1).

Исходная оценка состояния участников исследования представлена в табл. 2.

Динамика изучаемых показателей на фоне проводимой терапии – на рис. 1–4.

Обобщенные данные по оцениваемым показателям смотрите в табл. 2.

У большинства больных (n = 51) увеличение амплитуды сгибания и разгибания в коленном суставе было статистически значимо уже с конца второй недели (20,1 ± 3,0 и 6 ± 1˚, р < 0,05 и р > 0,01 соответственно), общий объем прироста амплитуды движений составил 26,1 ± 2,8˚ (p < 0,001). Выраженность боли по ВАШ суммарно снизилась на 28 мм (р < 0,05). При этом наибольшая динамика также наблюдалась на второй неделе. Позитивная динамика выраженности синовита и лабораторных критериев статистического подтверждения не получила (см. табл. 2).

Таким образом, к концу наблюдения в отношении всех оцениваемых показателей отмечалась положительная тенденция.

Переносимость терапии была удовлетворительной. Нежелательных явлений не зафиксировано.

Выводы

Результаты исследований свидетельствуют:

• при выборе тактики консервативного лечения гонартроза на начальной стадии следует выделять категорию больных с преобладанием признаков фазы обострения по типу артритической. Данная фаза характеризуется стойким синовитом и воспалительным процессом;
• добавление в схему комплексного консервативного лечения ОА коленного сустава, особенно у выше упомянутой категории больных, оригинальных препаратов Аэртал® 200 мг/сут в два приема и Мидокалм® 450 мг/сут в три приема позволяет добиться раннего положительного ответа;
• при определении эффективности схемы лечения гонартроза первой и второй степени соно­графическая динамика синовита и изменение лабораторных показателей воспаления не являются доказательными;
• необходимо рассмотреть возмо­жность включения толперизона (препарата Мидокалм®) в регламентирующие документы по лечению больных ОА крупных суставов.