Ежедневная практика. Сложные вопросы ведения коморбидного пациента. Национальный конгресс «Сердечная недостаточность – 2018». Сателлитный симпозиум компании «Эбботт»

Профессор, д.м.н. Г.П. Арутюнов

Профессор, д.м.н. А.Б. Хадзегова

К.м.н. А.В. Тарасов

Профессор, д.м.н. В.Ю. Мареев

Новое и фундаментальное в лечении ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, вопросы применения омега-3 ПНЖК

Как известно, некоторые полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) участвуют в биохимических реакциях, синтезе множества внутритканевых гормонов. Речь идет об эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) кислотах класса омега-3, а также линолевой и арахидоновой кислотах класса омега-6. Как отметил д.м.н., профессор Григорий Павлович АРУТЮНОВ (Российский национальный исследовательский медицинский университет (РНИМУ) им. Н.И. Пирогова), заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАН, функциональные различия омега-3 и омега-6 ПНЖК обусловлены структурой (разное количество атомов углерода в цепи и расположение двойных связей).

Омега-3 ПНЖК оказывают противовоспалительный, вазодилатационный и антиагрегантный эффекты. Избыток омега-6 ПНЖК сопровождается провоспалительным, вазоконстрикционным эффектом и потенцированием пролиферации гладкомышечных клеток.

Согласно диетическим рекомендациям экспертов США, Швеции, Франции, оптимальное соотношение омега-3 и омега-6 ПНЖК – 1 : 1–4. Между тем к настоящему моменту эволюционно закрепленное соотношение изменилось и составляет 1 : 10–30. Это связано с тем, что человек, придерживающийся традиционного питания, получает избыток омега-6 ПНЖК. Содержание же омега-3 ПНЖК, основным источником которых является жир морской рыбы, существенно снижено. Дело в том, что в пищевом рационе современного человека преобладает рыба, выращенная на фермах. Содержание в ней омега-3 ПНЖК в 8–14 раз меньше, чем в дикой рыбе. Кроме того, в процессе хранения, замораживания, жарки омега-3 ПНЖК окисляются, 20–40% полезных свойств утрачиваются, образуются потенциально опасные для здоровья человека перекиси и альдегиды. Не случайно жареная рыба исключается из рациона кардиологических больных.

К источникам ПНЖК растительного происхождения относятся и определенные сорта растительного масла. Установлено, что омега-3 ПНЖК содержатся в рапсовом и льняном масле, омега-6 ПНЖК – в подсолнечном, соевом, конопляном, кукурузном и хлопковом масле.

Обеспечить в полной мере многие регионы нашей страны свежей рыбой, морепродуктами и продуктами, богатыми омега-3 ПНЖК, не представляется возможным. Дефицит в пищевом рационе продуктов, богатых омега-3 ПНЖК, приводит к их неадекватному уровню в крови и мембранах клеток. Между тем целесообразность применения омега-3 ПНЖК, полученных из морской рыбы, для профилактики риска развития сердечно-сосудистых событий подтверждена результатами ряда клинических исследований.

В исследовании Nurses Health Study с участием 84 468 женщин употребление рыбы, богатой омега-3 ПНЖК, от одного до пяти раз в неделю способствовало уменьшению риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании Physicians Health Study с участием 38 000 мужчин показано, что при употреблении не менее 50 г жирной рыбы хотя бы раз в неделю существенно снижается риск внезапной смерти^{1, 2}.

Эффект омега-3 ПНЖК обусловлен их проникновением в неизмененном виде сначала в лимфатическую систему, затем в зоны повреждения и ишемии. Действие смесей жирных кислот в виде биологических добавок к пище, содержащих незначительное количество омега-3 ПНЖК и не способных, по образному выражению докладчика, «проскочить липазную заслонку», непредсказуемо.

Благодаря этерифицированной форме омега-3 ПНЖК (препарат Омакор, содержащий эфиры ЭПК и ДГК – 46 и 38% соответственно) в неизмененном виде проникают в лимфатическую систему и быстро встраиваются в поврежденные клетки миокарда. Встраивание ЭПК и ДГК в клеточные мембраны приводит к улучшению клеточных функций и предотвращению злокачественных аритмий за счет восстановления электрической стабильности.

Благоприятное влияние препарата Омакор на снижение риска смерти от аритмии продемонстрировано в крупном исследовании GISSI-Prevenzione с участием пациентов, перенесших инфаркт миокарда не более трех месяцев назад, соблюдавших средиземноморскую диету на протяжении всего периода наблюдения (в среднем 42 месяца). По сравнению с группой контроля в группе пациентов, принимавших Омакор, существенно (на 45%) снизился риск фатальных аритмий и, как следствие, риск внезапной сердечной смерти. Благоприятный эффект Омакора проявлялся быстро и сохранялся на протяжении всего исследования³.

В крупномасштабном рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании GISSI-HF оценивали влияние омега-3 ПНЖК (Омакор) на показатель смертности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). При использовании Омакора 1000 мг/сут этот показатель снизился на 9%. В совокупности показатели смертности от любых причин и частоты госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в группе Омакора уменьшились на 8% по сравнению с группой плацебо. При этом у пациентов, полностью придерживавшихся терапии Омакором, риск смерти уменьшился на 14% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо⁴.

Положительное влияние Омакора на снижение риска жизнеугрожающих событий подтверждено анализом частоты обоснованного срабатывания имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД): в группе Омакора данный показатель был ниже, чем в группе плацебо, – 27,3 против 34%⁵. Результаты исследования GISSI-HF также продемонстрировали благоприятное влияние длительного применения Омакора на фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) у пациентов с ХСН. Через 36 месяцев от начала лечения у пациентов, принимавших Омакор 1 г/сут, зарегистрировано достоверное (р = 0,005) увеличение ФВЛЖ по сравнению с группой плацебо⁶.

Таким образом, длительная терапия Омакором способствует уменьшению частоты внезапной сердечной смерти, общей смертности и частоты госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий у больных ХСН.

Стенокардия и сопутствующие симптомы, в частности «симптом узла галстука», были впервые описаны в конце XVIII в. английским врачом Уильямом Геберденом (William Heberden). Загрудинные боли он считал предвестником смерти. Введя термин «грудная жаба», У. Геберден связал воедино стенокардию и внезапную сердечную смерть (ВСС). Если проследить эволюцию взглядов на ВСС, серьезным прорывом можно считать создание в середине прошлого века сердечно-легочной реанимации и реанимационной службы в целом, огромный вклад в развитие которых внесли выдающиеся врачи В.А. Неговский и Петер Сафар. Впоследствии особую значимость приобрело доминирование идей терапевтической профилактики и роли ИКД.

Риск ВСС независимо от пола увеличивается с возрастом и достигает максимума у лиц старше 65 лет. При этом риск ВСС у мужчин выше, чем у женщин, – 6,68 на 100 тыс. и 1,4 на 100 тыс. пациенто-лет соответственно. У лиц молодого возраста данный показатель составляет 0,47 на 100 тыс. пациенто-лет⁷.

Причинами развития ВСС в популяции молодых чаще становятся каналопатии, или первичные электрические болезни сердца, к которым относятся четыре синдрома: синдром удлиненного интервала QT, синдром укороченного интервала QT, синдром Бругада и катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия. Скрининг оправдан среди членов семьи умершего от ВСС, среди лиц с синдромом синкопе и лиц с зафиксированной желудочковой тахикардией.

Как правило, у всех больных очень высокого сердечно-сосудистого риска нарушен сердечный ритм. К сожалению, в распоряжении врача не так много препаратов, снижающих риск внезапной смерти. Самым высоким уровнем доказательности в отношении влияния на внезапную смерть характеризуются бета-блокаторы (класс I, уровень доказательности А). Риск смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, снижается также на фоне применения калийсберегающего диуретика эплеренона. Антиаритмические препараты амиодарон и дофателид не влияют на показатели смертности у пациентов с ХСН.

Согласно результатам исследований, омега-3 ПНЖК обладают прямыми антиаритмическими свойствами. В рекомендациях ACCF (American College of Cardiology Foundation, Американская коллегия кардиологов)/AHA (American Heart Association, Американская ассоциация сердца) по лечению ХСН 2013 г. омега-3 ПНЖК рассматривается как препарат, добавление которого к проводимой терапии у пациентов с ХСН II–IV функционального класса с сохранной и сниженной фракцией выброса уменьшает смертность и частоту госпитализаций.

Основной точкой приложения Омакора является мембрана кардиомиоцита. При ишемии мембрана теряет защитные кислоты – ЭПК и ДГК. При попадании в лимфатическую систему и затем в миокард ЭПК и ДГК из Омакора в неизмененном виде встраиваются в поврежденную мембрану клеток сердца и восстанавливают их работу, а также работу специальных ионных каналов, отвечающих за нормальное сокращение клеток сердца⁶.

В исследовании GPRD продемонстрирована эффективность Омакора в снижении общей смертности у больных после перенесенного инфаркта миокарда независимо от сопутствующей сердечно-сосудистой терапии, а также наличия или отсутствия сахарного диабета 2-го типа. Показано, что лечение Омакором 1 г/сут, начатое в течение 90 дней после инфаркта миокарда, способствует снижению риска смерти на 22%. Риск смерти уменьшается в большей степени (на 32%), если терапия Омакором начата в более ранние сроки (менее 14 дней после инфаркта миокарда)⁷.

В исследовании ASCEND сравнивали эффективность аспирина и омега-3 ПНЖК с эффективностью плацебо в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий у 15 480 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. В исследование включались пациенты в возрасте старше 40 лет без сердечно-сосудистых событий атеросклеротического происхождения. Участники исследования получали омега-3 ПНЖК 1 г/сут, аспирин 100 мг/сут и плацебо. Средняя продолжительность наблюдения составила 7,4 года⁸.

Согласно полученным данным, аспирин и омега-3 ПНЖК не продемонстрировали значительных преимуществ в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Аспирин приводил к уменьшению таких событий, но одновременно увеличивал риск серьезных кровотечений на 29%. В то же время эффект Омакора проявился в снижении фатальных сердечно-сосудистых событий на 19%, что обусловлено способностью препарата уменьшать риск ВСС.

Клинические рекомендации и реальная практика в лечении пациента высокого сердечно-сосудистого риска

По данным профессора кафедры общей терапии и кафедры клинической и функциональной диагностики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Аллы Блаловны ХАДЗЕГОВОЙ, неуклонно возрастающая на протяжении полувека смертность населения в нашей стране с 2010 г. стала постепенно снижаться. И эта тенденция сохраняется. Однако сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему удерживают пальму первенства среди причин смерти.

Ведущими причинами ВСС являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ХСН. По оценкам, 50% больных ИБС умирают внезапно. В Западной Европе ИБС в 85% случаев является причиной ВСС. В основе такого развития событий лежат желудочковая тахикардия (45%) и фибрилляция желудочков (40%)⁹.

Безусловно, рациональная и своевременно назначенная фармакотерапия позволяет предупредить риск внезапной смерти. Согласно национальным рекомендациям по определению риска и профилактике ВСС 2012 г., адекватное медикаментозное лечение ИБС и ХСН предполагает обязательное назначение бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), аспирина, статинов, ПНЖК (Омакор) (класс I, уровень доказательности А/В). При необходимости показаны восстановление проходимости коронарных артерий (уровень доказательности В/С), ИКД-терапия (А)⁹.

В исследовании GISSI-Prevenzione оценивали возможность снижения риска смертельных исходов от ИБС на фоне приема Омакора (1 г/сут) у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском после инфаркта миокарда. Первичными конечными точками считались снижение общей смертности и нефатального инфаркта миокарда или инсульта, вторичными – снижение сердечно-сосудистой смертности и нефатального инфаркта или инсульта.

В группе пациентов, принимавших Омакор, зарегистрировано достоверное снижение суммарной частоты смерти от любых причин, нефатального инфаркта миокарда или инсульта на 15%, суммарной частоты сердечно-сосудистой смерти и нефатального инфаркта миокарда или инсульта на 20%. В этой группе значительно уменьшился риск внезапной сердечной смерти – на 45%. Показано, что при раннем назначении омега-3 ПНЖК после инфаркта миокарда быстрый благоприятный эффект Омакора в уменьшении показателей общей смертности проявляется через три месяца, внезапной смерти – через четыре месяца от начала терапии¹⁰.

В исследовании GISSI-Prevenzione также оценивали влияние Омакора на риск ВСС в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей терапии бета-блокаторами. Добавление Омакора к терапии бета-блокаторами способствовало снижению относительного риска ВСС на 64%, в отсутствие сопутствующей терапии бета-блокаторами – на 38%¹⁰. Таким образом, для более выраженного снижения риска ВСС пациентам с перенесенным инфарктом миокарда целесообразно назначать Омакор вместе с бета-блокаторами.

Сниженная ФВЛЖ является единственным предиктором риска ВСС после перенесенного инфаркта миокарда. Исследование GISSI-Prevenzione показало, что у пациентов с ФВЛЖ < 36% риск развития ВСС в 3,5 раза выше, чем у пациентов с нормальным уровнем ФВЛЖ. Кроме того, доказано, что эффективность Омакора в профилактике ВСС увеличивается по мере уменьшения ФВЛЖ: при значительном снижении ФВЛЖ эффективность Омакора в четыре раза выше¹¹.

Результаты исследования GISSI-HF подтвердили антиаритмический эффект Омакора: на фоне его применения частота госпитализаций по поводу желудочковых аритмий у больных ХСН снижалась на 28%. Важный момент: при использовании Омакора отмечалось снижение показателей смертности на 9%, смерти от любых причин и частоты госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний – на 8%⁴. Это свидетельствует о том, что Омакор помимо стабилизации мембраны кардиомиоцита оказывает кардиотропный эффект.

В российских рекомендациях по тактике лечения больных ХСН с ФВЛЖ < 40% перечислены препараты, применяемые в определенных клинических ситуациях. В этом перечне фигурирует препарат Омакор, назначаемый больным ХСН при постинфарктном кардиосклерозе или ФВЛЖ < 35%¹².

Лечение ХСН представляется сложной задачей. Качество лекарственной терапии больных ХСН с ФВЛЖ < 40% в условиях амбулаторной практики изучали в американском исследовании (CHAMP-HF Registry). Исследователи проанализировали данные 3518 больных (средний возраст 66 лет) с ФВЛЖ 29 ± 8%. Как показали результаты, целевые дозы блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, бета-адреноблокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов одновременно получали только 1% больных. Причинами недостижения целевых доз препаратов были пожилой возраст, низкий уровень артериального давления, почечная недостаточность, недавняя госпитализация по поводу ХСН, но не социально-экономические факторы¹³.

В этих условиях, по мнению профессора А.Б. Хадзеговой, следует помнить о препарате Омакор. Сегодня Омакор зарегистрирован по двум показаниям – для лечения гипертриглицеридемии (2–4 г/сут) и вторичной профилактики после инфаркта (1 г/сут) в составе комбинированной терапии. Это нашло отражение в современных отечественных и европейских руководствах, в которых Омакор рекомендован пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, в целях лечения гипертриглицеридемии и как вспомогательный препарат при ХСН.

Профессор А.Б. Хадзегова констатировала, что Омакор – единственный в России рецептурный препарат, в одной капсуле которого содержится 1000 мг высокоочищенных этиловых эфиров омега-3 ПНЖК. Омакор не относится к биологически активным добавкам и показан пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, и больным с нарушением липидного обмена.

Желудочковые нарушения ритма у пациентов с ИБС. Взгляд на проблему от экстрасистолии до риска внезапной смерти

Среди  нарушений ритма и проводимости сердца у пациентов с ИБС и ХСН лидирует электрическая нестабильность миокарда, обусловленная желудочковыми нарушениями ритма (желудочковые экстрасистолы – 80–90%, желудочковая тахикардия – 15%, фибрилляция желудочков – 2,5–5%). По словам заведующего отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины, к.м.н. Алексея Владимировича ТАРАСОВА, экстрасистолию можно рассматривать в качестве возможного предиктора риска серьезных событий.

Желудочковая экстрасистолия (эктопия) – преждевременная электрическая активация сердца, индуцированная импульсом, возникшим из участка внутрижелудочковой проводящей системы или рабочего миокарда желудочков сердца¹⁴.

Желудочковую экстрасистолию (ЖЭС) классифицируют по локализации (право- или левожелудочковая), количеству очагов (монотопная или политопная), интервалу сцепления (ранняя, поздняя, ЖЭС типа R на Т), кратности индукции по отношению к основному ритму или аллоритмии (бигеминия, тригеминия, квадрогеминия, одиночная, куплет, триплет). Клинико-прогностическая классификация ЖЭС включает прогностически безопасную, потенциально опасную и прогностически опасную (значимую).

К основным механизмам развития ЖЭС у больных ИБС относят прежде всего изменение электрофизиологических свойств миокарда в области поражения, изменение метаболизма в периинфарктной зоне, потерю электрической стабильности миокарда. Доказано, что при наличии у пациента перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) риск внезапной смерти в текущем году возрастает на 5%, при сочетании ОИМ и частой желудочковой экстрасистолы – на 10%, сочетании ОИМ, желудочковой экстрасистолы и ФВЛЖ < 40% – на 15%.

Лечение ЖЭС направлено на уменьшение симптомов аритмии, устранение гемодинамических нарушений, улучшение прогноза и профилактику ВСС. Выбор тактики лечения зависит от наличия желудочковой аритмии структурно нормального сердца (идиопатической) или желудочковой аритмии на фоне органической патологии сердца. Например, в качестве стартовой терапии ЖЭС пациенту без органической патологии назначают протекторные средства, антидепрессанты, при их неэффективности – антиаритмические препараты. При органической патологии сердца проводится терапия основного заболевания, а также протекторная терапия, назначаются антиаритмические препараты (бета-адреноблокаторы или их комбинация с амиодароном), омега-3 ПНЖК. Предусмотрены реваскуляризация миокарда, имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Анализ исследований EMIAT и CAMIAT по оценке терапии желудочковых аритмий у больных ИБС и ХСН продемонстрировал отсутствие влияния монотерапии амиодароном на показатели общей смертности и положительное влияние на показатель смертности при комбинации с бета-блокатором¹⁵. Амиодарон влияет на симптомы и количество экстрасистол, но не на их качество.

Применение препаратов третьего класса второго поколения началось с d-соталола. Между тем в клиническом исследовании SWORD на фоне применения d-соталола наблюдалось увеличение случаев внезапной смерти после инфаркта миокарда¹⁶. Препараты класса IC также имеют ограничения к применению. Исходя из данных исследования CAST, антиаритмическая терапия препаратами класса IС противопоказана больным с рубцовыми поражениями миокарда¹⁷. Установлено, что антиаритмические препараты этого класса способны усугублять реципрокные аритмии.

Антиаритмическим эффектом характеризуются омега-3 ПНЖК. Они встраиваются в работу ионных, кальциевых и натриевых каналов и тем самым повышают электрическую стабильность сердца и порог возбуждения. Такое положительное действие омега-3 ПНЖК оказывают именно в условиях ишемии. С течением времени эффект усиливается.

Ключевым антиаритмическим эффектом омега-3 ПНЖК (Омакора) считается влияние на ионные каналы, изменение проводимости ионных каналов мембран и поздний желудочковый потенциал. Антиаритмический эффект омега-3 ПНЖК выражается в уменьшении активности воспалительных факторов, стабилизации бляшек и снижении адренергической активации.

Омега-3 ПНЖК характеризуются убедительной доказательной базой в отношении профилактики внезапной смерти у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе.

А.В. Тарасов представил данные собственного исследования по применению этиловых эфиров омега-3 ПНЖК (Омакора) в комплексной терапии в раннем постинфарктном периоде в целях вторичной профилактики аритмогенных осложнений. В исследовании участвовали 120 больных (средний возраст 63 года), перенесших Q-инфаркт миокарда около трех месяцев назад. Они были разделены поровну на две группы – основную и контрольную. Пациенты основной группы вместе с базовой терапией получали Омакор 1 г/сут в течение трех месяцев. Согласно полученным данным, применение препарата Омакор способствовало восстановлению электрической стабильности миокарда и снижению случаев сердечно-сосудистой смерти по сравнению с группой контроля – 5 и 8,3% соответственно.

В подтверждение сказанного А.В. Та­расов привел пример из клинической практики.

Пациент с ИБС в 2013 г. перенес инфаркт миокарда с последующим стентированием. В течение года принимал адекватную дозу бета-адреноблокаторов. Обратился с жалобами на симптомные экстрасистолы. Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру выявил 26 334 желудочковые экстрасистолы в сутки, мономорфные, в основном одиночные. Пациенту дополнительно к базовому лечению назначили терапию препаратом Омакор 2 г/сут в течение трех месяцев. Количество желудочковых экстрасистол снизилось до 1793 в сутки. Терапия Омакором в более низкой дозе (1 г/сут) продолжалась еще три месяца. Количество желудочковых экстрасистол снизилось до 500 в сутки. Таким образом, препарат Омакор в очередной раз продемонстрировал способность восстанавливать электрическую стабильность миокарда.

Резидуальный риск и возможности его коррекции на фоне оптимальной сердечно-сосудистой терапии

Как известно, атеросклероз и тромбоз лежат в основе сердечно-сосудистых заболеваний, считающихся основной причиной преждевременной смерти. По мнению главного научного сотрудника Медицинского научно-образовательного центра Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, председателя правления Общества специалистов по сердечной недостаточности, д.м.н., профессора Вячеслава Юрьевича МАРЕЕВА, атеросклероз – грозное заболевание, которое начинается рано и на фоне сложных изменений соотношения уровней и функций липидов разных классов развивается стремительно, сопровождается дислипидемией и артериальной гипертензией и приводит к инфаркту и инсульту. Помимо ключевого фактора, такого как нарушение целостности сосудов с помощью формирующихся фиброзных бляшек и тромбоза, определенную роль играют нарушенная толерантность к глюкозе и сахарный диабет.

В исследовании EUROASPIRE IV по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, в котором было задействовано 14 стран, в том числе Россия, впервые выявленные метаболические нарушения имели место в 54% случаев, из них 26% случаев приходилось на впервые выявленный диабет, 28% – на нарушенную толерантность к глюкозе. Оценка фармакотерапии продемонстрировала, что Россия занимает первое место по назначению антигипертензивных препаратов, 13-е место – по назначению статинов и 14-е – по назначению сахароснижающих препаратов.

Очевидно, что сахарный диабет 2-го типа сопровождается макро- и микрососудистыми осложнениями. У больных сахарным диабетом 2-го типа в 2–4 раза чаще развивается инсульт, восемь из десяти больных умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа чаще страдают ретинопатией, нефропатией и нейро­патией.

В исследовании Stenо-2 с участием больных сахарным диабетом 2-го типа была предпринята попытка строгого контроля множественных факторов риска (13 лет) с помощью фармакотерапии метформином, аспирином, статинами и комбинацией ингибитора ангио­тензинпревращающего фермента и диуретика. Такая интенсивная терапия способствовала снижению случаев летального исхода от любых причин на 46%. В то же время у пациентов через восемь лет отмечалось прогрессирование ретинопатии – 34% случаев, через 13 лет – прогрессирование нефропатии – 25%, автономной нейропатии – 49%^18–20.

Таким образом, относительный или резидуальный риск сосудистых событий у больных сахарным диабетом 2-го типа, несмотря на интенсивное лечение сердечно-сосудистого риска, дислипидемии, гипергликемии, сохраняется. Это подтверждают и результаты исследования UKPDS: после 13 лет лечения у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа отмечалось прогрессирование ретинопатии (51%) и периферической нейропатии (55%).

Исследование ТНТ показало, что на фоне повышения уровня холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) риск сердечно-сосудистых событий уменьшается на 39% даже у больных, достигших уровня ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 70 мг/дл²¹. Анализ распределения уровня ХС ЛПВП у 153 905 больных с ИБС в США продемонстрировал, что только 8% из них имеют приемлемый уровень ХС ЛПВП²².

Высокий уровень триглицеридов (ТГ) определяет достоверное повышение сердечно-сосудистого риска у больных после ОИМ, достигших целевых значений ХС ЛПНП (< 70 мг/дл) на фоне лечения статинами²³.

Исследователи, оценивая роль разных типов дислипидемии в повышении сердечно-сосудистых заболеваний в популяции старше 60 лет, установили, что наличие повышенных уровней ТГ и ХС ЛПНП на фоне сниженного уровня ХС ЛПВП в несколько раз повышает риск развития таких заболеваний²⁴.

Сказанное означает, что резидуальный риск наиболее выражен у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и атерогенной дислипидемией (повышенным уровнем ТГ, сниженным уровнем ХС ЛПВП), несмотря на достижение оптимального уровня ХС ЛПНП.

В собственном исследовании докладчика по оценке распространенности разных типов дислипидемии среди больных ИБС г. Москвы (2006 г.) из 705 участников 46,7% имели комбинированную дислипидемию (высокие уровни ТГ, ЛПНП и низкие ЛПВП). Исследование ФАУСТ, проведенное в 30 российских городах, продемонстрировало, что у больных АГ уровень ТГ повышен на 33%, уровень ХС ЛПВП снижен на 21%. Наличие у пациентов артериальной гипертензии и сахарного диабета приводило к увеличению этих показателей на 23%.

Без сомнения, таким пациентам следует назначать комплексное лечение. Для достижения целевого уровня ХС ЛПНП используются современные статины в адекватных дозах, а при их неэффективности – препараты, блокирующие всасывание холестерина. Если не удается нормализовать уровень ХС ЛПВП и повышенный уровень ТГ, назначают фибраты или омега-3 ПНЖК.

При сахарном диабете 2-го типа атеросклероз развивается стремительно. Это во многом связано с широким распространением так называемой липидной триады – повышенного уровня ТГ в сочетании с увеличением количества мелких атерогенных частиц ЛПНП и снижением содержания ХС ЛПВП^{25, 26}. На фоне применения статинов удается снизить уровень ХС ЛПНП. Однако, как показал ряд исследований (REVERSAL, JUPITER), на повышенный уровень ТГ статины влияют незначительно, а на сниженные уровни ХС ЛПВП – весьма умеренно^{27, 28}. Доказано, что статины не снижают риск развития микрососудистых осложнений сахарного диабета 2-го типа и уровень ХС ЛПВП по сравнению с фибратами^{29, 30}.

Фибраты преимущественно уменьшают уровень ТГ, повышают уровень ХС ЛПВП и умеренно снижают ХС ЛПНП. Они также изменяют состав мелких атерогенных частиц ЛПНП, в результате чего последние укрупняются, а их атерогенность снижается³¹.

Трайкор (фенофибрат) – единственная в России таблетированная лекарственная форма, созданная с использованием нанотехнологий (NanoCrystal^TM). Этот микронизированный фенофибрат обладает хорошей биодоступностью, независимой от приема пищи. В исследовании FELD продемонстрирован хороший профиль безопасности фенофибрата, сопоставимый с плацебо. Отсутствие достоверного влияния на печеночные ферменты, миозит, рабдомиолиз регистрировалось как на фоне монотерапии фенофибратом, так и при его использовании со статином³².

Фибраты, в том числе Трайкор, активируют ядерные рецепторы PPAR-альфа гепатоцитов, что через ряд сложных механизмов способствует повышению активности липопротеинлипазы. Помимо положительного влияния на липидные показатели Трайкор демонстрирует противовоспалительные, антиоксидантные свойства, улучшая эндотелиальную функцию и замедляя развитие атеросклероза.

В независимом исследовании фенофибрата DAIS, проведенном совместно с Всемирной организацией здравоохранения, результаты анализировали на основании коронарографии. Длительность исследования составила 3,5 года. Показано, что применение фенофибрата у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и атеросклерозом способствовало снижению прогрессирования атеросклероза на 42% (р = 0,02). Фенофибрат имел преимущество перед плацебо в уменьшении случаев смерти и инфаркта миокарда на фоне реваскуляризации – 18,4 против 23,7%, снизив общий риск на 23%³³.

В ряде исследований изучали схему назначения фенофибрата в дополнение к терапии статинами. В исследовании FIELD на фоне применения Трайкора осложнения ИБС сократились на 19%. Кроме того, препарат способствовал снижению развития макрососудистых осложнений сахарного диабета 2-го типа³⁴. По мнению профессора В.Ю. Мареева, фенофибрат следует назначать выборочно, с учетом возможного резидуального риска. Подтверждение тому – результаты post-hoc-анализа эффективности добавления фенофибрата к статину в подгруппе участников исследования ACCORD с исходным уровнем ТГ > 2,3 ммоль/л и ХС ЛПВП < 0,9 ммоль/л. У этих пациентов в отличие от общей выборки фенофибрат достоверно снизил на 31% риск сердечно-сосудистых осложнений. Причем эффекты фенофибрата в данной подгруппе сохранялись при длительном (9,7 года) лечении^{35, 36}.

Ретроспективный анализ результатов ряда исследований (HHS, BIP, FELD, ACCORD) подтвердил, что фибраты, применяемые при сахарном диабете 2-го типа, эффективны в подгруппах больных с высоким уровнем ТГ и/или низким содержанием ХС ЛПВП.

Весьма перспективным считается совместное применение статинов и фенофибрата у пациентов с сахарным диабетом для более выраженного снижения сердечно-сосудистых осложнений. В исследовании оценивали влияние статинов, фибратов и их комбинации на десятилетний риск ОИМ у больных сахарным диабетом 2-го типа. До лечения вероятность ОИМ составляла 21,6%. Терапия Трайкором способствовала снижению десятилетнего риска ОИМ до 10,9%, терапия аторвастатином – до 7,5%, совместное применение Трайкора и аторвастатина – до 4,2%³⁷.

Фенофибрат характеризуется важными вспомогательными свойствами для предотвращения нейрососудистых диабетических осложнений. В исследовании FIELD при добавлении фенофибрата к терапии статинами достоверно снижались ретинопатия – на 79%, альбуминурия – на 15%, нетравматические ампутации – на 47%. Причем эффекты не зависели от контроля гликемии, сопутствующей терапии или снижения уровня артериального давления³³.

Согласно европейским рекомендациям, статины могут рассматриваться как препараты первой линии терапии для снижения сердечно-сосудистого риска у больных высокого риска при гипертриглицеридемии. У больных высокого риска при ТГ > 2,3 ммоль/л, несмотря на лечение статинами, фенофибрат можно применять в комбинации со статинами.

Профессор В.Ю. Мареев отметил, что в руководстве Американской ассоциации клинических эндокринологов рекомендовано использовать фибраты как средства первой линии для снижения ТГ у больных с риском ТГ-зависимого панкреатита (> 5,65 ммоль/л). Завершая выступление, он указал на необходимость назначения фибратов, в частности Трайкора, больным с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2-го типа при наличии гипертриглицеридемии в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП.

Заключение

Результаты исследований и реальной клинической практики демонстрируют, что омега-3 ПНЖК эффективно снижают частоту внезапной сердечной смерти, а также продлевают жизнь после инфаркта миокарда и при ХСН.

В России зарегистрирован единственный стандартизированный по качественному и количественному составу препарат омега-3 ПНЖК – Омакор, продемонстрировавший эффективность в крупномасштабных клинических исследованиях у пациентов с дислипидемией, высоким риском ИБС, ХСН.

Показано, что резидуальный риск наиболее выражен у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и атерогенной дислипидемией. Действие статинов на такой неблагоприятный липидный профиль (липидная триада) недостаточно и требует комбинированного лечения с применением фенофибрата (Трайкора).

Трайкор подробно изучен в ряде исследований. Показано, что помимо влияния на липидный спектр он оказывает плейотропное действие и снижает риск тяжелых диабетических сосудистых осложнений.