Качественная подготовка кишечника – залог высокоинформативных результатов колоноскопии

Таблица 1. Оценка подготовки сегментов кишечника (Чикагская шкала)

Таблица 2. Оценка общего объема жидкости в просвете кишечника (Чикагская шкала)

Таблица 3. Субъективная оценка пациентами средств для очищения кишечника

Таблица 4. Субъективные ощущения пациентов при подготовке кишечника

Таблица 5. Инструментальные и лабораторные показатели при подготовке кишечника

Таблица 6. Результаты анкетирования пациентов

Колоноскопия проводится уже на протяжении 60 лет, причем с полным осмотром ободочной и терминальных отделов подвздошной кишки. Между тем вопросы качественной подготовки кишечника к исследованию не утрачивают актуальности. И это понятно: только адекватная подготовка толстой кишки, гарантирующая качественный результат, позволяет точно поставить диагноз, сократить время выполнения процедуры, избежать повторных вмешательств [1–3]. Последние, как известно, увеличивают финансовые и трудовые затраты [4]. В случае неадекватной подготовки кишечника к выполнению исследования снижается его диагностическая ценность, возрастает риск пропуска патологического очага, источника кровотечения, полипов, злокачественных новообразований [2, 5].

Средства для очищения кишечника

Современный фармацевтический рынок предлагает большой спектр слабительных средств для качественного очищения кишечника:

1) препараты, тормозящие абсорбцию жидкости и стимулирующие секрецию:

• антрагликозиды (сенна, крушина, ревень);
• дериваты дифенилметана (изафенин, бисакодил);
• касторовое масло;
• сурфактанты (натрий- и кальцийдиоктилсукцинат);

2) средства, увеличивающие объем кишечного содержимого:

• солевые слабительные (глауберова соль, карловарская соль);
• макрогели (макроголь);
• растительные слабительные (морская капуста, отруби, агар-агар, льняное семя, шелуха семян подорожника);
• сахара и их производные (сорбитол, лактитол);
• лактулоза (Дюфалак®);

3) средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника:

• масло вазелиновое;
• масло миндальное и др.;

4) комбинированные средства:

• Гутталакс® (натрия пикосульфат);
• Регулакс®;
• слабительные чаи;

5) другие средства:

• ректальные (глицериновые свечи, докузат натрия);
• пробиотики, пребиотики;
• прокинетики: холинергические агонисты (бетанехол), агонисты простагландинов (мизопростол), 5-НТ₄-агонисты (тегасерод).

Для подготовки кишечника к инструментальным исследованиям, в том числе эндоскопическим, а также оперативным вмешательствам применяются не все из перечисленных средств. В указанных целях используется касторовое масло, но в большинстве случаев средства, увеличивающие объем кишечного содержимого, – солевые слабительные, макроголи и лактулоза. Солевые слабительные применяются как самостоятельно, так и в сочетании с очистительными клизмами.

Нетрудоемкий и максимально короткий (не более суток) процесс подготовки кишечника к исследованию предполагает, что пациент справится с ним самостоятельно. Привлечение медперсонала должно быть минимальным.

К слабительному средству предъявляются следующие требования:

• легко переносится пациентом;
• безопасно и безвредно;
• не дает побочных эффектов со стороны других органов и систем;
• не усугубляет тяжесть состояния пациента;
• не искажает эндоскопическое изображение (цвет, контуры, блеск, отражение и т.п.);
• не ограничивает применение витальных красителей и других видов эндоскопической диагностики и лечения (коагуляция, лазер, фотодинамическая терапия и т.п.);
• выгоден с фармакоэкономической точки зрения;
• не оказывает повреждающего действия на эндоскопическое оборудование.

Кроме того, должна сохраняться возможность приостановить или прервать подготовку в случае возникновения непереносимости, осложнений или нежелательных явлений на фоне применения препарата.

Требования к препарату для очищения кишечника, сформулированные еще в 2005 г., остаются актуальными и сегодня [6, 7]. Между тем профессор S. Kudo, впервые в мире выполнивший колоноскопию в начале 1950-х гг., в книге по диагностике и лечению колоректального рака сделал вывод, что главной составляющей выполнения колоноскопии является адекватная и полная подготовка кишечника, предполагающая его полное освобождение от плотного и жидкого содержимого [6].

Шкалы для оценки состояния подготовки кишечника к колоноскопии

Оценить с позиций доказательной медицины, насколько хорошо кишечник подготовлен к проведению колоноскопии, можно с помощью единых критериев оценки.

Первой попыткой объективно оценивать состояние подготовки кишечника стала шкала Aronchick 1994 г., основанная на рекомендациях ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy – Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии) и AGA (American Gastroenterological Association – Американская гастроэнтерологическая ассоциация) и впоследствии получившая широкое распространение. При ее создании учитывались результаты множества проведенных колоно­скопий с использованием различных препаратов [8–11].

В 2004 г. была предложена шкала OBPS (Ottawa Bowel Preparation Scale) для оценки сегментов толстой кишки [12], а в 2009 г. – шкала BBPS (Boston Bowel Preparation Scale) для обеспечения необходимой нормы оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии [13, 14]. В этих двух шкалах был сведен к минимуму субъективизм оценки.

Новая версия шкалы оценки очищения кишечника НCS (Harefield Cleansing Scale), появившаяся в 2012 г., была предназначена для рандомизированной оценки состояния качества подготовки кишечника при использовании различных препаратов и проведении клинических испытаний [15].

Несовершенство шкал оценки подготовки кишечника и перекрестность критериев оценки различных сегментов при использовании OBPS и BBPS подвигли исследователей из Чикагского университета на разработку собственной шкалы CBPS (Chicago Bowel Preparation Scale) [16]. Согласно этой классификации толстая кишка подразделяется на три участка – левый, средний и правый (аналогично BBPS). Каждый из сегментов оценивается по 12-балльной системе, к которой добавляется четырехбалльная градация оценки количества жидкости в просвете кишечника (до начала исследования) (табл. 1 и 2).

Препарат Пикопреп®

В 2015 г. в России был зарегистрирован новый лекарственный препарат для подготовки толстой кишки к исследованиям и операциям Пикопреп® – комбинированное средство, состоящее из пикосульфата натрия, оксида магния, лимонной кислоты и позволяющее применять малые объемы лаважной жидкости [17]. Данный лекарственный препарат применяется в Великобритании (Picolax®) и Австралии (Pico-Salax®) более 20 лет, в Канаде (Pico-Salax®) – с 2004 г. [18]. В 2012 г. препарат был одобрен к применению Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration – FDA, USA) под торговым наименованием Prepopic® [19]. Эффективность комбинации пикосульфата натрия, оксида магния и лимонной кислоты для очищения кишечника подтверждена более чем 30-летним опытом применения во всем мире – примерно 28 млн случаев [20–24].

Компоненты лекарственного препарата Пикопреп® характеризуются разными потенцирующими механизмами действия. Пикосульфат натрия (первый компонент), относящийся к слабительным средствам местного действия, стимулирует рецепторы слизистой оболочки кишечника, усиливает перистальтику. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате ускоряется продвижение кишечного содержимого, уменьшается всасывание электролитов и воды. Оксид магния (второй компонент препарата Пикопреп®) в комбинации с лимонной кислотой выступает в качестве осмотического слабительного [23]. Комбинация этих ингредиентов стимулирует перистальтику, делает стул мягким, очищает просвет кишечника и обладает эффектом вымывания [17, 25–28].

Для очищения толстой кишки при двухразовом приеме готового разведенного препарата Пикопреп® достаточно запить его не менее чем тремя – пятью стаканами (по 250 мл) любой прозрачной жидкости во время каждого приема. Такой объем жидкости в совокупности с хорошими органолептическими свойствами препарата легко переносится пациентами.

Очищающие возможности Пикопрепа в сравнении с таковыми препарата Флит Фосфо-сода изучались в сравнительных клинических исследованиях эффективности препаратов при подготовке к ирригоскопии и колоноскопии. Авторы отмечали хорошую переносимость препарата Пикопреп® пациентами [21], его положительные вкусовые характеристики, эффективность и низкую частоту возникновения электролитных нарушений [21, 29]. При этом переносимость и вкусовые характеристики препарата Пикопреп® превосходили таковые препарата сравнения [21, 30].

В другом исследовании с участием 608 пациентов сравнивали Пикопреп® с полиэтиленгликолем (ПЭГ) (2 л) и бисакодилом (две таблетки, 5 мг) [31]. 305 пациентов для подготовки кишечника к колоноскопии использовали Пикопреп®, 298 – полиэтиленгликоль молекулярной массой 3350 г/моль и бисакодил. Полную колоноскопию с интубацией подвздошной кишки удалось выполнить в 99,3% случаев. Коэффициент OBPS для Пикопрепа составил 86,8%, для ПЭГ – 75,4%, причем лучшая подготовка всех отделов наблюдалась при использовании препарата Пикопреп®.

Исследователи задавали вопрос пациентам, отказались бы они от приема очищающего препарата при следующей колоноскопии? В случае Пикопрепа положительно ответили 1,7% пациентов, в случае ПЭГ – 13,5%. При этом пациенты отмечали лучшие органолептические свойства препарата Пикопреп® и удобство его приема.

Европейское научное общество гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy – ESGE), тщательно проработав вопрос подготовки толстой кишки к эндоскопии, опубликовало соответствующее руководство [32]. В частности, рекомендовано малообъемное средство на основе оксида магния в комбинации с пикосульфатом натрия и лимонной кислотой (Пикопреп®). Результаты метаанализа, включающего шесть исследований с участием 966 пациентов и посвященного сравнительной оценке препаратов, в том числе на основе ПЭГ и пикосульфата натрия, показали, что эффективность подготовки при использовании каждого препарата примерно одинаковая. Однако Пикопреп® отличается лучшей переносимостью. Кроме того, на фоне его применения реже возникают тошнота, рвота, головная боль, нарушения сна и перианальные раздражения (относительный риск 3,82, 95%-ный доверительный интервал 1,60–9,15) [33].

Эксперты ESGE проанализировали исключительно рандомизированные контролируемые исследования за последние 14 лет, посвященные оценке эффективности, безопасности и переносимости различных средств для подготовки толстой кишки перед колоноскопией. Они пришли к выводу, что наиболее эффективными средствами, гарантирующими отличную и хорошую подготовку, являются пикосульфат натрия и ПЭГ [33–35].

Кроме того, описан 21 случай нарушения функции почек спустя несколько недель после колоноскопии, подготовку к которой проводили фосфатом натрия [36].

Результаты последующего метаанализа семи рандомизированных контролируемых исследований (12 168 пациентов) не выявили статистически значимых различий в частоте развития осложнений со стороны почек при приеме фосфата натрия по сравнению с другими препаратами для очищения толстой кишки [37]. На основании полученных данных при патологии почек эксперты ESGE рекомендуют применять ПЭГ.

Материал и методы исследования

Для оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии была выполнена научно-исследовательская работа по сравнительной оценке часто используемых лекарственных препаратов. В рандомизированном двойном сравнительном исследовании оценивали качество подготовки кишечника к колоноскопии с использованием раствора Пикопреп®. Препарат зарегистрирован в виде порошка для приготовления раствора. Готовый раствор содержит пикосульфат натрия, оксид магния, лимонную кислоту и вспомогательные вещества. В качестве сравнения использовался раствор Флит Фосфо-сода.

Под наблюдением находилось 58 больных (28 мужчин, 30 женщин), средний возраст – 39,4 года. Все участники исследования были разделены методом слепой рандомизации на две группы. В первую вошли 27 пациентов, во вторую – 31. Группы не различались по половозрастным характеристикам.

В качестве подготовки к колоно­скопии больные первой группы получали раствор Пикопреп®, пациенты второй – раствор Флит Фосфо-сода. В течение двух дней до исследования все его участники соблюдали бесшлаковую диету. Прием препарата перед исследованием проводился в два этапа в соответствии с инструкцией по применению.

При приеме препарата оценивали органолептические свойства и субъективные ощущения пациентов по результатам опроса. Качество очищения кишечника оценивалось во время проведения колоноскопии в соответствии с международной классификацией качества очищения кишечника.

Следует отметить, что для эндоскопистов исследование было слепым, поскольку они не знали, какой препарат использовали пациенты, и оценивали качество подготовки кишечника на основании объективных критериев по шкале CBPS [16].

Для оценки переносимости препарата Пикопреп® проведено анкетирование среди 36 пациентов (21 женщина, 15 мужчин, средний возраст – 38,7 года), которым в анамнезе уже выполнялась колоноскопия с применением других средств. Анкета выдавалась пациентам вместе с инструкцией по подготовке препаратом Пикопреп®. Анкета включала четыре вопроса, из которых последние три содержали варианты ответов:

1. Каким препаратом для очистки толстой кишки перед проведением эндоскопического исследования Вы пользовались ранее?
2. Каково Ваше впечатление от приема препарата Пикопреп®: удовлетворительное/хорошее/отличное?
3. По сравнению с предыдущим средством для подготовки к колоноскопии данное средство (Пикопреп®) переносится: легче/так же/хуже.
4. В следующий раз при подготовке к колоноскопии Вы предпочли бы данное средство (Пикопреп®) другим: да/нет?

Результаты и их обсуждение

Результаты колоноскопии не показали достоверной разницы между Пикопрепом и раствором Флит Фосфо-сода в качестве подготовки кишечника.

У 86,4% пациентов, получавших Пикопреп®, и 83,9%, применявших раствор Флит Фосфо-сода, степень очищения кишечника составила 36 баллов. У 8,2% пациентов первой группы и 8,6% второй оценка соответствовала 32–34 баллам. У 5,4% больных первой группы и 7,5% второй степень очищения кишечника оценивалась в пределах 28–31 балла. При этом в обеих группах количество остаточной жидкости соответствовало 0–1 баллу.

При опросе пациентов о вкусовых характеристиках растворов, качестве ночного сна, количестве дефекаций, появлении тошноты, слабости, рвоты, жажды, голово­кружений, а также при объективном и лабораторном обследовании в отношении артериального давления, изменения основных показателей кислотно-щелочного равновесия выявлены различия между схемами подготовки кишечника в разных группах (табл. 3).

Как видно из табл. 3, имбирно-соленому привкусу раствора Флит Фосфо-сода пациенты предпочли приятный апельсиновый вкус раствора Пикопреп® (р < 0,05). При этом все больные отметили легкость приема препаратов благодаря малому объему используемой жидкости. Они также оценили возможность употребления между приемами (в случае Пикопрепа во время приема) и во время очищения кишечника любой прозрачной жидкости (сока без мякоти, воды, чая, прозрачных бульонов). Количество дефекаций при использовании обоих препаратов, а также качество ночного сна было приблизительно одинаковым, достоверной разницы не зафиксировано.

Субъективные ощущения большинства пациентов группы Пикопрепа хорошие – 97,3%. В группе препарата Флит Фосфо-сода этот показатель составил 51,6% (р < 0,05). Препарат Флит Фосфо-сода получил удовлетворительную оценку у 32,2% пациентов, а 16,2% пациентов не понравился совсем (табл. 4).

При анализе данных объективного осмотра и лабораторных исследований (табл. 5) выявлено незначительное повышение артериального давления у пяти пациентов, принимавших препарат Флит Фосфо-сода. Но это не повлияло на общее состояние больных. В этой же группе зарегистрированы случаи незначительного изменения показателей кислотно-щелочного баланса.

Результаты анкетирования пациентов, которым ранее проводилась колоноскопия с применением других очищающих средств, представлена в табл. 6. Шесть пациентов могли сравнить переносимость препарата Пикопреп® с препаратом Флит Фосфо-сода, 12 – с Фортрансом, двое имели опыт подготовки к колоноскопии с помощью разных препаратов (Флит Фосфо-сода, Фортранс®). 16 пациентов забыли название средства, которое применялось в прошлый раз, но в любом случае это было очищение не клизмой.

В 32 из 36 случаев у пациентов осталось хорошее и отличное впечатление о препарате Пикопреп®. 30 из 32 пациентов отметили более легкую переносимость препарата и только двое перенесли подготовку хуже, чем при использовании препарата Флит Фосфо-сода в прошлый раз. Среди 29 пациентов из 36 анкетированных предпочли в следующий раз использовать препарат Пикопреп® для подготовки к колоноскопии.

Результаты исследования показали практически одинаковую эффективность очищения кишечника при использовании препаратов традиционной схемы на основе препарата Флит Фосфо-сода и нового для российских пациентов средства Пикопреп®. Пикопреп® продемонстрировал лучшие органолептические свойства, обеспечившие более высокие показатели субъективных ощущений пациентов. Результаты этого российского исследования совпадают с данными аналогичных зарубежных исследований.

Заключение

Эффективность препарата Пикопреп® сопоставима с таковой средств для очищения кишечника на основе ПЭГ, натрия фосфата, но его потребительские свойства (переносимость и вкусовые характеристики) выше. Безопасность малообъемного препарата Пикопреп® превосходит таковую препаратов на основе натрия фосфата. По частоте возникновения нефротоксических, водно-электролитных и других нарушений Пикопреп® соизмерим с ПЭГ и может быть рекомендован для практического применения в качестве средства очищения толстой кишки перед колоноскопией.