Коморбидный фон пациентов, применявших кортикостероиды интравитреально

Рис. 1. ВГД до 1-й инъекции, мм рт. ст. (среднее значение ВГД до лечения – 16 мм рт. ст.)

Рис. 2. ВГД через месяц после 1-й инъекции (среднее значение ВГД – 17,1 мм рт. ст. (p < 0,01) по сравнению со значением до лечения)

Рис. 3. ВГД до 2-й инъекции (среднее значение ВГД – 16,6 мм рт. ст.)

Рис. 4. ВГД через месяц после 2-й инъекции (среднее значение ВГД – 18,6 мм рт. ст. (p < 0,01) по сравнению со значением до 2-й инъекции)

Введение

Заболевания сетчатки и поражения зрительного нерва с большей долей вероятности возникают при патологии сосудистого генеза (60%) [1]. Считается, что окклюзии вен сетчатки (ОВС) занимают второе место среди приобретенных сосудистых заболеваний глаз [2] и приводят к стойкой утрате зрительных функций и потере профессиональной пригодности у лиц трудоспособного возраста [3].

Анализ частоты встречаемости данной патологии на 1000 человек показал, что окклюзия центральной вены сетчатки диагностируется у 0,8 пациента, окклюзия ветви центральной вены сетчатки – у 4,42 человека [4, 5]. Предположительно у 18,5% пациентов в течение семи лет от момента поражения вен сетчатки одного глаза обнаруживается аналогичное поражение сосудов на парном глазу [6].

Очевидно, зависимость локализации процесса и развитие системы коллатеральных сосудов напрямую связаны с тяжестью вероятных осложнений, таких как рецидивирующие интравитреальные геморрагии и макулярный отек, тракционная отслойка сетчатки, вторичная неоваскулярная глаукома.

По данным литературы, макулярный отек (МО) встречается у 60–100% пациентов с ОВС [7] и является ведущей причиной снижения остроты зрения.

Оценка вероятности перехода неишемической формы ОВС в ишемическую позволила определить прямую временную и процентную зависимость – 9,4 и 12,5% в течение шести и 18 месяцев соответственно [8], что подтверждает мнение исследователей о необходимости длительного наблюдения за пациентами.

Лечение ОВС сводится к двум основным задачам – определению факторов риска и их компенсации смежными специалистами, борьбе с острым периодом и глазными осложнениями [9].

Место терапии первой линии МО вследствие ОВС занимают интравитреальные лекарственные препараты (ингибиторы ангиогенеза, кортикостероиды), на фоне применения которых могут возникать осложнения (эндофтальмит, катаракта, отслойка сетчатки, кровоизлияние, офтальмогипертензия). Особый интерес представляет сохраняющаяся гипертензия при использовании Озурдекса, способствующего поддержанию фармакологически значимых концентраций в течение более длительного периода. Механизм развития гипертензии связывают с увеличением резистентности оттока внутриглазной жидкости, изменением микроструктуры трабекулярной сети, ослаблением активности протеаз, а также фагоцитозом эндотелиальных клеток трабекулярной сети [10, 11]. Важно установить связь между развитием офтальмогипертензии, возможным эффектом многократных введений и особенностями клинических проявлений ОВС.

Цель работы – проанализировать кратность эндовитреального введения депонированных стероидов, офтальмогипертензии и ее коррекции у пациентов с МО на фоне ОВС.

Материал и методы

Одноцентровое ретроспективное исследование проведено в офтальмологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского. В исследование включено 153 пациента (153 глаза) с МО вследствие ОВС.

В наблюдаемой группе введение имплантата дексаметазона 0,7 мг (Озурдекс, Allergan Abbve Div., Ирландия) проведено 187 раз, однократно – 119 (77,7%) пациентам (119 глаз), два раза и более – 34 (22,3%) пациентам (34 глаза), из них 8 (5,2%) пациентов (8 глаз) получили более трех инъекций. Введение повторных инъекций осуществляли при рецидиве МО, сопровождающемся снижением остроты зрения, но не ранее шести месяцев после предыдущей инъекции.

В исследовании участвовали 80 (52,2%) мужчин и 73 (47,8%) женщины. Средний возраст составил 53,5 (39–69) года. Неишемический тип ОВС диагностирован у 83% пациентов (127 глаз), ишемический – у 17% пациентов (26 глаз). Всем пациентам проведен полный комплекс необходимого офтальмологического исследования, включавший визометрию с максимальной коррекцией, биомикроофтальмоскопию, тонометрию с помощью тонометра Маклакова, грузом массой 10 г. Уровень внутриглазного давления (ВГД) исследовали до инъекции на обоих глазах, на следующий день после инъекции и через месяц после введения препарата. При выявлении офтальмогипертензии подбирали гипотензивный режим, а контроль ВГД проводили ежемесячно. В остальных случаях повторное исследование ВГД проводили перед следующей инъекцией. Офтальмогипертензию определяли, когда на глазу, перенесшем инъекцию, в течение месяца ВГД было выше 26 мм рт. ст. (по Маклакову), или не менее 5 мм рт. ст. выше исходного, или на 3 мм рт. ст. и более превосходило ВГД на парном глазу, без изменений в диске зрительного нерва и поле зрения.

Офтальмогипертензия корректировалась медикаментозным подбором местных ингибиторов карбоангидразы в монорежиме или комбинации с бета-блокаторами по стандартной схеме. Оценку состояния макулярной зоны сетчатки и определение зон ишемии выполняли на аппарате DRI OCT Triton (SweptSource OCT +Ангио-OCT) (TOPCON). Обработку результатов клинического исследования проводили методом непараметрической статистики. Рассчитывали медиану (Ме) и межквартильный интервал (25/75-й процентиль) для характеристики рассеяния в выборке. Попарные исследования группы пациентов выполняли после проверки на статистически значимые различия (р < 0,05) с помощью теста Краскела – Уоллиса. При обработке данных применяли пакет StatPlus for Mac OS10.0.

Результаты и обсуждение

Толщина центральной зоны сетчатки перед началом лечения составила ±553 (347/964) мкм, средняя максимально корригированная острота зрения по таблице Головина – Сивцева не превышала трех строчек, а минимальные зрительные функции оценивались в 0,07.

Поскольку речь шла о гипертензии, важно было оценить потенциальное влияние кратности интравитреальных инъекций Озурдекса на колебания внутриглазного давления (ВГД) после введения лекарственного препарата (рис. 1–4). Сравнение полученных средних значений офтальмотонуса выявило тенденцию к повышению показателей (p < 0,01).

Анализ статистических данных показал, что у 37% пациентов наблюдаемой группы диагностирована окклюзия центральной вены сетчатки, в 63% – окклюзия ветви центральной вены сетчатки. Площадь хориоидальной ишемии в 51% случаев (78 глаз) не достигала пяти диаметров диска зрительного нерва (ДДЗН), у 32% (49 глаз) не превысила 5–9 ДДЗН, у 17% (26 глаз) превысила 10 ДДЗН. Нельзя не отметить, что к концу срока наблюдения в большинстве случаев (69,3%) выявлено увеличение площади хориоидальной ишемии, но не более 4 ДДЗН. 30% пациентов (47 глаз) проведена лазеркоагуляция сетчатки в панретинальном объеме. Прямой зависимости между развитием офтальмогипертензии и ишемическим типом ОВС не выявлено.

Попарное сравнение всех пациентов показало, что количество случаев с декомпенсацией ВГД не превысило 25,5% (39 пациентов). У 90% из них транзиторное повышение офтальмотонуса возникло после первой инъекции, у 10% – после второй.

На медикаментозную коррекцию ответили все пациенты. Из них 89,8% применяли монотерапию. Комбинированная терапия потребовалась 10,2% пациентов после первой инъекции. После второй инъекции 82,1% пациентов находились на монотерапии, 17,9% применяли комбинированные лекарственные средства.

Следует отметить, что во всех случаях пациентам с гипертензией и ранее проведенной лазерной коагуляцией сетчатки не потребовалась комбинированная медикаментозная коррекция офтальмотонуса.

8% пациентов (13 глаз) страдали первичной глаукомой: начальная стадия зарегистрирована на восьми глазах, развитая – на пяти. На 12 глазах к концу исследования применялась комбинированная гипотензивная терапия.

Катаракта, будучи одним из серьезных побочных эффектов глюкокортикоидов на факичных глазах, приводит к значительному снижению зрительных функций и повышению офтальмотонуса. В данном исследовании катаракта диагностирована в 65% случаев, при этом факоэмульсификация катаракты после первой интравитреальной инъекции проведена в 5% случаев, после второй – в 11% случаев.

Анализ статистических данных показал, что увеличение количества интравитреальных инъекций обратно пропорционально количеству пациентов с вновь выявленной офтальмогипертензией – r = -0,9041.

Заключение

При сравнении полученных средних значений офтальмотонуса выявлена тенденция к повышению показателей ВГД (p < 0,01).

В 69,3% случаев диагностировано увеличение площади хориоидальной ишемии, однако корреляции между офтальмогипертензией и ишемическим типом ОВС не установлено.

Транзиторное повышение ВГД поддавалось медикаментозной коррекции и в течение 3–11 месяцев у 50% больных компенсировалось самостоя­тельно.

Отрицательная корреляция r = -0,9041 указывала на отсутствие связи между количеством инъекций и офтальмогипертензией.