Обзор опыта использования препарата Канефрон® Н в урологической практике с позиции доказательной медицины

Введение

Канефрон® Н – комбинированный фитопрепарат, являющийся официнальным растительным лекарственным средством, что кардинально отличает его от многочисленных появившихся в последнее время биологически активных добавок, характеризующихся выражением «возьмите то же самое, только дешевле». В России Канефрон® Н является одним из самых назначаемых растительных лекарственных средств, используемых в комплексном лечении хронических инфекций нижних и верхних мочевыводящих путей у детей и взрослых, а также в метафилактике мочекаменной болезни [1]. Данный препарат обладает самой большой доказательной базой среди растительных лекарственных средств в отношении целесообразности его применения при инфекции мочевыводящих путей. В состав Канефрона Н входят трава золототысячника, корни любистока лекарственного и листья розмарина. Активные компоненты препарата – это комбинации фенольных гликозидов и фенолкарбоновых кислот (розмарин, любисток, золототысячник), фталидов (любисток), секоиридоидов (золототысячник), эфирных масел (любисток, розмарин) и флавоноидов (золототысячник, розмарин).

Растительные препараты, содержащие золототысячник, любисток и розмарин, включены в российские национальные клинические рекомендации не только в качестве профилактических средств, но и в качестве альтернативного метода лечения при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей (ИМП) [2]. При необходимости Канефрон® Н можно назначать в комплексе с антибиотиками для улучшения результатов лечения и повышения эффекта терапии [3]. Стандартная дозировка Канефрона Н – 50 капель или две таблетки три раза в день в течение одного – трех месяцев.

Исследования эффективности применения Канефрона Н

С целью оценки эффективности применения препарата Канефрон® Н был проведен систематический поиск литературы, опубликованной с января 1976 г. по июнь 2021 г. включительно (дата поиска – июль 2021 г.). В результате поиска по ключевым словам Canephron, Canephron N, BNO 1045, Canefrone N, а также Kanefron H были получены 34 ссылки на статьи, в которых упоминаются данные об эффективности, безопасности, механизмах действия препарата при урологических заболеваниях. В настоящем обзоре использованы источники, размещенные в международной базе данных PubMed.

Доклинические исследования

Два фундаментальных исследования, проведенные в 2019 г. in vitro, подтверждают выраженную антибактериальную эффективность Канефрона Н [9], а также показывают противовоспалительный и антиноцицептивный эффекты препарата [10]. Изучение свойств одного из компонентов фитопрепарата – экстракта розмарина показало выраженный бактериостатический эффект в тестах на рост Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa и Morganella morganii [9]. Также при изучении противовоспалительных свойств экстракта розмарина in vivo на моделях воспаления у грызунов (у крыс цистит, индуцированный циклофосфамидом, и простатит, вызванный каррагенаном, а у мышей перитонит, вызванный зимозаном) и в культуре лейкоцитов человека in vitro было показано, что уменьшение боли и противовоспалительные свойства Канефрона Н связаны со способностью розмариновой кислоты подавлять образование простагландина E2 и лейкотриена B4, что в перспективе может найти применение при синдроме хронической тазовой боли у мужчин и женщин [10].

Инфекции мочевыводящих путей

Из огромного арсенала фитопрепаратов за уникальные лечебные качества и низкое число побочных реакций большинство урологов во всем мире отдают свое предпочтение Канефрону Н, и этот препарат  по количеству назначений лидирует среди своих конкурентов [1, 6–8]. Большинство опрошенных отечественных урологов (71,5% респондентов) выбирают комбинированную схему лечения ИМП, включающую антибиотик и Канефрон® Н [11].

Достоинством Канефрона Н является сочетание противомикробного (препятствие адгезии микроорганизмов), противовоспалительного и диуретического эффектов, что особенно ценно при хроническом воспалении в мочевыводящих путях. Кроме того, выделение органических фенолкарбоновых кислот и их глюкуронидированных и сульфатированных метаболитов с мочой приводит к изменению ее кислотности, что противодействует росту бактерий, а улучшение кровоснабжения почек способствует увеличению концентрации антибактериальных препаратов в паренхиме и моче, что ведет к дополнительному повышению эффективности антибактериальной терапии [3].

Ранние публикации в основном посвящены эффективности Канефрона Н в комбинированной терапии острого и рецидивирующего цистита или профилактике рецидивов ИМП после антибиотикотерапии [12–14].

Фитопрепарат часто назначают в комбинации с антибактериальными препаратами при лечении женщин с циститом на фоне инфекций, передаваемых половым путем [15], а также с целью профилактики рецидивов ИМП [16], в том числе у женщин, получающих гормональную контрацепцию [17]. Заслуживает особого внимания работа, посвященная профилактике осложнений острого серозного пиелонефрита [18], являющегося наиболее частым дебютом острого пиелонефрита с возможностью перехода серозного воспалительного процесса в гнойный при отсутствии адекватной и комплексной терапии. Особенно интересно исследование беременных с бессимптомной бактериурией – в группе, получавшей Канефрон® Н, значительно реже зафиксированы случаи развития стойкой/рецидивирующей бактериурии  по сравнению с группой пациентов, получавших антибактериальные препараты, – 10,7 и 53,1% соответственно (р = 0,0006) [19].

На сегодняшний день важной проблемой является антибиотикорезистентность; разработка новых антимикробных препаратов практически остановилась, и в ближайшем будущем мы не можем рассчитывать на основательный прорыв в этой области. При этом за последние годы отмечена возрастающая распространенность уропатогенных штаммов, устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам. При небольшом количестве разрабатываемых новых антибиотиков единственным способом избежать антибиотикорезистентности является рациональное применение существующих антибактериальных препаратов и широкое внедрение альтернативных режимов лечения, среди которых фитотерапия, доказавшая свою эффективность в многочисленных исследованиях, играет одну из ведущих ролей.

В ряде работ описаны случаи, когда Канефрон® Н назначали пациентам с бактериальной инфекцией или риском развития таковой в монотерапии. Например, в исследовании новосибирских авторов препарат назначали в терапии женщин с острым циститом в комбинации с кетопрофеном, при этом эффективность лечения составила 86% [20]. В работе польских исследователей пациентам после уродинамического обследования назначали Канефрон® Н либо фторхинолоны с целью профилактики осложнений [21], с этой же целью фитопрепарат либо фосфомицин назначали пациентам после слинговых операций [22]. В обоих исследованиях Канефрон® Н продемонстрировал хороший клинический эффект. Также в ходе рандомизированного контролируемого сравнительного исследования монотерапии острого цистита у пациенток с аллергией или непереносимостью антибактериальных препаратов эффективность в группе пациенток, получавших Канефрон® Н,  составила 88,5%, а в группе пациенток, получавших Цистон, – 68% [23].

Сравнительные исследования последних лет продемонстрировали отсутствие статистически значимых отличий эффективности монотерапии  неосложненных ИМП Канефроном Н и такими антибактериальными препаратами, как фосфомицин [24] и ципрофлоксацин [25].

В 2018 г. были опубликованы результаты международного многоцентрового рандомизированного слепого исследования с двойным плацебо-контролем, в котором оценивали эффективность лечения неосложненной ИМП Канефроном Н (n = 325) по сравнению с фосфомицина трометамолом (n = 334). В результате фитопрепарат продемонстрировал сопоставимый с фосфомицином эффект относительно уменьшения  лейкоцитурии, бактериурии и симптоматики острого цистита. При этом количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в группе пациентов, получающих Канефрон® Н, было почти в два раза меньше, чем в группе пациентов, получающих фосфомицин [26, 27].

Также в Германии опубликованы данные масштабного ретроспективного когортного исследования, в котором были проанализированы амбулаторные карты пациентов с острым циститом или неосложненными ИМП из базы данных IMS Disease Analyzer (IQVIA). Всего в анализ были включены данные карт 2320 пациентов, получивших Канефрон® Н в монотерапии, и 158 592 пациентов, принимавших антибиотики в период с января 2016 г. по июнь 2019 г. [28]. По сравнению с группой пациентов, принимавших антибиотики, в группе пациентов, получивших фитопрепарат Канефрон® Н, отмечено значительно меньше спорадических или частых рецидивов ИМП, а также меньшая продолжительность времени нетрудоспособности по болезни. Кроме этого, пациентам в группе Канефрона Н потребовалось меньше дополнительных назначений антибиотиков и реже наблюдались случаи пиелонефрита через 30–365 дней после проведенного лечения [28].

Мочекаменная болезнь

Многие авторы отмечают выраженный эффект Канефрона Н в комплексном лечении с целью профилактики и метафилактики у больных с мочекаменной болезнью (МКБ) за счет увеличения диуреза, спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных свойств трав, нормализации биохимических показателей мочи и улучшения функционального состояния почек [29–31]; терапия способствует более быстрому отхождению фрагментов конкрементов после чрескожной нефролитотомии и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии [29, 30, 32]. Эффективность ведения пациентов с МКБ при помощи Канефрона Н была показана в сравнительном двухэтапном исследовании, проведенном в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова под руководством Ю.Г. Аляева и направленном на изучение возможностей применения Канефрона® Н для лечения (первый этап) и профилактики (второй этап) МКБ [30]. В исследовании приняли участие 139 пациентов, у которых были выявлены камни в почках или мочеточниках. Всем пациентам была выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Пациентам основной группы (80 человек) в составе медикаментозной терапии назначали Канефрон® Н. Пациентам контрольной группы (59 человек) проводили только спазмолитическую и противовоспалительную терапию. Было установлено, что применение Канефрона Н в составе комплексной терапии после ДУВЛ ускоряет отхождение осколков конкрементов из мочевых путей, независимо от их исходной локализации. Так, в течение первых пяти суток после ДУВЛ произошло отхождение камней у 77,5% пациентов основной и у 40,7% контрольной группы. На втором этапе исследования была проведена оценка эффективности Канефрона Н в метафилактике МКБ. Были определены две группы: основная – 57 пациентов, контрольная – 35 пациентов после малоинвазивных оперативных вмешательств (контактная уретеролитотрипсия, дистанционная лучевая терапия). Всем пациентам проводили специальную (медикаментозную) метафилактику. Помимо этого, пациенты основной группы получали Канефрон® Н в течение трех месяцев. На фоне проводимой терапии у пациентов основной группы были выявлены снижение уровня кальция и мочевой кислоты в моче, стабилизация рН мочи на уровне 6,2–6,8, снижены дозы применяемых медикаментозных препаратов и достигнута стабилизация рН мочи на требуемом уровне [30]. Полученные данные наряду с анализом результатов других исследований позволили сделать вывод о том, что прием Канефрона Н повышает эффективность метафилактики МКБ у больных с различными видами камнеобразования.

Нефропротекторное действие

В исследованиях была доказана эффективность использования фитопрепарата Канефрон® Н в комплексном лечении и профилактике диабетической нефропатии, что наилучшим образом характеризует нефропротекторные свойства препарата. После курса лечения фитопрепаратом у пациентов было зафиксировано значительное снижение уровня микроальбуминурии по сравнению с пациентами контрольной группы, также было отмечено положительное влияние на статус антиоксидантной защиты и уровень перекисного окисления липидов [33]. В сравнительном исследовании среди других фитопрепаратов, используемых у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), Канефрон® Н показал самые лучшие результаты антигиперазотемической активности [34], в том числе в рандомизированном исследовании беременных с преэклампсией [35], что является показателем не только его эффективности, но и безопасности применения.

Безопасность

Во всех анализируемых источниках переносимость приема препарата считалась очень хорошей, а нежелательные реакции характеризовались как нечастые и легкие в виде проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, боль в животе, дискомфорт в области желудка, рвота, диарея) и аллергических реакций. В большинстве случаев эти симптомы проходили при уменьшении дозировки, и только отдельные пациенты прекращали терапию. О безопасности применения Канефрона Н также свидетельствуют результаты обзора 17 исследований, включавших данные 3079 пациентов, в которых был зафиксирован только один случай кожной сыпи у ребенка на фоне приема препарата [6]. Обнаруженный нами случай развития гепатоза у женщины, принимающей Канефрон® Н [36], вызывает сомнения у ведущих экспертов о роли именно фитопрепарата в этом случае [37].

Заключение

С момента первых публикаций в PubMed, посвященных использованию Канефрона Н в урологической практике, прошло более 45 лет [4, 5]. Несомненно, за столь солидный срок использования данный фитопрепарат зарекомендовал себя как эффективное и относительно безопасное средство, применяемое не только у взрослых, но и у детей и беременных женщин [6–8].

Благодаря проведенным исследованиям в последние годы происходит сдвиг парадигмы лечения пациентов с неосложненной ИМП, подразумевающий стартовую терапию в виде неантибактериальных препаратов с доказанной эффективностью, таких как Канефрон® Н, с переходом к ставшей классической терапии антибиотиками только при неэффективности стартового лечения [7, 8, 24–28].

Таким образом, анализ данных исследований, содержащихся в базе данных PubMed, позволяет сделать уверенный вывод, что Канефрон® Н может быть рекомендован не только в комбинированной терапии и профилактике острого и рецидивирующего цистита и пиелонефрита, но и в качестве реальной альтернативы использованию антибактериальных препаратов у пациентов с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей и средства профилактики ИМП после инвазивных и инструментальных вмешательств на нижних и верхних мочевых путях. Также Канефрон® Н может широко использоваться в комплексной терапии МКБ, ХПН как у взрослых (в том числе беременных), так и у детей.