Оценка информативности диагностических методов в определении этиологии эректильной дисфункции

Значимость диагностических параметров для выявления ЭД органической и неорганической этиологии

Распределение диагностических параметров согласно значениям AUROC

Опубликовано большое количество научно-исследовательских работ по вопросам физиологии эрекции и патофизиологии эректильной дисфункции (ЭД), которые раскрыли проблему изучения информативности диагностических методов, направленных на выявление этиологии ЭД [1, 2].

В настоящее время ввиду широкого выбора лабораторно-инструментальных диагностических методов встает вопрос об их нерациональном применении, поскольку некоторые из них обладают недостаточной информативностью и не имеют диагностической значимости, а поэтому не играют особой роли в определении дальнейшей тактики ведения пациентов с нарушениями эрекции. При этом следует отметить, что стратегия лечения ЭД зависит от результативности и своевременности проводимых диагностических мероприятий, а затягивание поиска причин эректильных расстройств негативно сказывается на эффективности терапии [2].

Для установления этиопатогенетического механизма развития ЭД применяется комплексный интегративный подход, подразумевающий поэтапное проведение лабораторных и инструментальных исследований. Однако это не всегда дает возможность получить достоверно значимую информацию, необходимую для принятия решения о дальнейшем плане лечебно-диагностических мероприятий [3].

Определение диагностических параметров, обладающих высокой специфичностью и чувствительностью в отношении установления этиологии ЭД, позволит снизить частоту излишних диагностических мероприятий и повысить точность действительно необходимых методов диагностики, а значит, выбрать оптимальную терапевтическую тактику [4].

Цель исследования

Оценить информативность используемых диагностических параметров в отношении определения этиологии ЭД.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 465 мужчин, которые обратились в Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с жалобами на неспособность к достижению и сохранению эрекции, достаточной для осуществления полового акта. Медиана возраста пациентов составила 39 [30; 49] лет. В исследование не включались больные с выявленными в ходе обследования онкологическими, аутоиммунными и психическими заболеваниями.

Всем участникам проведена поэтапная комплексная диагностика, включающая клинико-анамнестическое обследование, анкетирование (по опроснику международного индекса эректильной функции 15), физикальное и лабораторно-инструментальное обследование. Оценивались результаты биохимического анализа крови (уровень общего белка, общего билирубина, креатинина, мочевины, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, глюкозы) с определением липидного (уровень общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности (ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП), триглицеридов) и гормонального (уровень общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, эстрадиола, пролактина, тиреотропного гормона) профилей.

Всем пациентам выполнено фармакодопплерорафическое исследование сосудов полового члена с использованием интракавернозных инъекций простагландина Е₁ (ни один больной не имел противопоказаний к этой процедуре). Оценивались такие диагностические параметры, как пиковая систолическая скорость кровотока в кавернозных артериях (V_max a. cavernosa), конечная диастолическая скорость кровотока в кавернозных артериях (V_end a. cavernosa), показатель индекса резистентности кавернозных артерий, а также максимальная скорость и время сохранения кровотока в глубокой дорсальной вене.

Всем пациентам также было выполнено неинвазивное исследование системной функции эндотелия с использованием специального аппаратного комплекса EndoPAT™ с определением значения индекса реактивной гиперемии, позволяющего оценить наличие или отсутствие эндотелиальной дисфункции.

На основании полученных результатов обследования пациенты были разделены на две группы для проведения последовательного статистического анализа. В первую группу вошли 319 (68,6%) мужчин с диагностированными органическими формами ЭД, медиана возраста составила 44 [33,5; 53,0] года. Во вторую группу были включены 146 (31,4%) мужчин, у которых была подтверждена ЭД, не связанная с органическими факторами, медиана возраста составила 30 [25,0; 36,8] лет.

Результаты

По итогам межгруппового сравнительного анализа были установлены статистически значимые (p < 0,05) диагностические параметры для определения этиологии ЭД (таблица).

В результате проведения комплексных диагностических мероприятий в первой группе пациентов, в отличие от второй группы, был выявлен ряд факторов, вызывающих органические формы ЭД. Так, заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) были зарегистрированы у 18,5% (n = 59) пациентов. Кроме того, были отмечены сопутствующие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, также связанные с развитием ЭД: артериальная гипертензия (n = 118, 37%), гиперхолестеринемия (n = 165, 51,7%), гипертриглицеридемия (n = 106, 33,2%) и метаболический синдром (n = 29, 9,1%). Почти половина больных (n = 190, 40,9%) страдала абдоминальным ожирением. Сахарный диабет выявлен в 11,6% (n = 37) случаев, при этом гипергликемия – в 17,9% (n = 57). Стоит отметить, что в основном диагноз ранее был подтвержден и пациенты уже получали соответствующую терапию.

Среди гормональных факторов развития органической ЭД были выделены низкий уровень тестостерона (гипогонадизм) (n = 82, 25,7%) и гиперпролактинемия (n = 9, 2,8%). По большей части исходная оценка гормонального профиля позволила определить ранее не диагностированные патологические состояния. Пациенты с выявленными отклонениями по гормональному профилю были направлены на консультацию к эндокринологу.

По данным фармакодопплерографического исследования сосудов полового члена с использованием интракавернозных инъекций простагландина Е₁, у 43,9% (n = 140) пациентов отмечались нарушения кровотока в кавернозных артериях. Так, была снижена V_max, что позволяет предположить артериогенный характер развития ЭД. У 61,4% (n = 196) больных было зарегистрировано увеличение V_end и у 64,3% (205) индекс резистентности был менее 0,8, что говорит о поражении веноокклюзивного механизма.

По результатам оценки системной функции эндотелия у 64,3% (n = 205) пациентов значение индекса реактивной гиперемии было менее 1,67, что в свою очередь указывает на эндотелиальную дисфункцию. Медиана значений индекса реактивной гиперемии составила 1,8 [1,6; 2,3], что, как правило, свидетельствует об отсутствии эндотелиальной дисфункции. Однако в таких случаях уже рекомендуется проведение профилактических мероприятий, направленных на улучшение эндотелиальной функции.

Оценка информативности диагностических параметров была проведена по площади под ROC-кривой (area under ROC curve – AUROC):

• AUROC ≥ 0,9 и AUROC ≤ 0,1 – выдающаяся информативность;
• 0,9 > AUROC ≥ 0,8 и 0,1 < AUROC ≤ 0,2 – высокая информативность;
• 0,8 > AUROC ≥ 0,7 и 0,2 < AUROC ≤ 0,3 – средняя информативность;
• 0,7 > AUROC ≥ 0,6 и 0,3 < AUROC ≤ 0,4 – незначительная информативность;
• 0,6 > AUROC ≥ 0,5 и 0,4 < AUROC ≤ 0,5 – плохая (неудовлетворительная) информативность.

Проведение ROC-анализа (AUROC) позволило получить распределение диагностических параметров по убыванию их информативности и разрешающей способности, что послужило оценкой чувствительности и специфичности в отношении установления этиологии ЭД (рисунок). Таким образом, были выделены информативные параметры в отношении определения этиологии ЭД:

данные медицинского анамнеза (возраст, продолжительность ЭД в анамнезе);

данные физикального осмотра (масса тела, окружность талии, артериальное давление);

лабораторные параметры (уровень общего холестерина, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, триглицеридов, глюкозы, аланинаминотрансферазы, креатинина, общего тестостерона);

параметры инструментальных методов (фармакодопплерографического исследования сосудов полового члена с использованием интракавернозных инъекций простагландина Е₁ (V_max, V_end в кавернозных артериях, индекс резистентности), неинвазивного исследования системной функции эндотелия).

Необходимо подчеркнуть, что по результатам проведенного исследования неудовлетворительной информативностью обладают такие лабораторные показатели, как общий билирубин, общий белок, тиреотропный гормон, аспартатаминотрансфераза, эстрадиол, пролактин, мочевина.

Обсуждение результатов

На сегодняшний день ЭД считается независимым фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствуют актуальные публикации. Согласно имеющимся данным, изучение ЭД играет роль в ранней выявляемости не только непосредственно нарушений эректильной функции, но и сердечно-сосудистых заболеваний [5, 6]. ЭД представляет собой независимый фактор риска развития острого инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Своевременная диагностика ЭД у мужчин, страдающих сахарным диабетом, повышает чувствительность скрининга бессимптомно протекающей ишемической болезни сердца [7, 8].

Важно отметить, что метаболические нарушения являются доминирующими факторами риска в развитии как ЭД, так и сердечно-сосудистых заболеваний, что в свою очередь приводит к ухудшению качества жизни мужчин и снижению ее продолжительности [9]. В связи с этим чрезвычайно важным аспектом в диагностике ЭД считается установление сосудистых факторов риска (метаболического синдрома, сахарного диабета, артериальной гипертензии, гипертонической болезни, дислипидемии).

Полученные результаты исследования подтверждают целесообразность начала диагностики ЭД с анализа данных медицинского анамнеза, при этом особое внимание следует обратить на наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца), метаболических нарушений (сахарного диабета, метаболического синдрома). Например, сахарным диабетом в первой группе страдали 11,6% (n = 37) пациентов, во второй группе нарушений углеводного обмена зарегистрировано не было. Кроме того, важно также оценить данные физикального осмотра (окружность талии) для определения избыточной массы тела в области живота и исключения абдоминального ожирения.

На этапе проведения лабораторно-инструментальных исследований большое значение имеют оценка показателей липидного (уровень общего холестерина, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, триглицеридов) и гормонального (уровень общего тестостерона) профилей, использование специальных инструментальных методов (фармакодопплерографического исследования сосудов полового члена, оценки системной функции эндотелия), что позволяет определять васкулогенные и гормональные факторы развития органической ЭД [10–12].

По результатам выполненного исследования для оценки липидного профиля статистически значимым (p < 0,05) и высокоинформативным признан уровень ХС-ЛПНП. Данный класс липопротеинов является наиболее атерогенным, что в свою очередь может стать причиной развития васкулогенной формы ЭД. Дислипидемия из-за повышения уровня ХС-ЛПНП наблюдалась у 85,3% (272) мужчин первой группы, где медиана концентрации ХС-ЛПНП составила 3,6 [2,9; 4,3] ммоль/л, по сравнению со второй группой – 2,3 [2,0; 2,5] ммоль/л (различия статистически значимы, p < 0,05).

Одним из ключевых гормональных факторов развития органической ЭД является гипогонадизм. Причинами снижения секреции тестостерона могут стать такие хронические состояния в анамнезе, как абдоминальное ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца [12]. Гипогонадизм был диагностирован у 25,7% (n = 82)  мужчин первой группы. При этом медиана значения уровня общего тестостерона в сыворотке крови составила 16 [11,7; 20,0] нмоль/л, а во второй группе – 19,9 [16; 25] нмоль/л (различия статистически достоверны, p < 0,05).

Как показало фармакодопплерографическое исследование сосудов полового члена с использованием интракавернозных инъекций простагландина Е₁, у 43,9% (n = 140) мужчин первой группы V_max в кавернозных артериях была менее 25 см/c, что указывает на артериогенный характер ЭД. У 61,4% (n = 196) пациентов первой группы V_end в кавернозных артериях превышала 5 см/c. У 64,3% (n = 205) пациентов первой группы показатель индекса резистентности кавернозных артерий составил менее 0,8, что является признаком несостоятельности веноокклюзивного механизма. Медиана значений V_max у мужчин первой группы равнялась 26 [21,8; 33,0] см/c, а во второй группе – 35,4 [30; 44] см/c. Медиана показателя V_end составила 6 [4; 8] и 3,4 [2,0; 4,1] см/c соответственно. Медиана индекса резистентности в первой группе равнялась 0,8 [0,7; 0,8], а во второй группе – 0,9 [0,8; 0,9]. Сравнительный анализ среди вышеперечисленных диагностических параметров подтвердил наличие статистически достоверной (p < 0,05) разницы по показателю индекса резистентности.

В большинстве случаев этиопатогенез ЭД имеет сосудистое происхождение, связанное с нарушением притока крови к кавернозным телам [13]. Ведущий патофизиологический механизм развития артериогенной ЭД – нарушение эндотелиальной функции кавернозных артерий [14]. По результатам оценки системной функции эндотелия с использованием специального аппаратного комплекса EndoPAT^TM, у 64,3% (n = 205) мужчин первой группы индекс реактивной гиперемии был менее 1,67, что указывает на эндотелиальную дисфункцию. Во второй группе медиана значений индекса реактивной гиперемии составила 2,5 [2,2; 2,8], что свидетельствует об отсутствии эндотелиальной дисфункции (разница между группами статистически достоверна, p < 0,05).

Таким образом, полученные в ходе исследования данные подтверждают необходимость комплексного интегративного подхода к диагностике ЭД, что обусловлено полиэтиологическим характером развития ЭД.

Выводы

По результатам исследования, диагностические параметры, обладающие достаточной информативностью, дают возможность своевременно устанавливать факторы риска и патологические состояния, лежащие в основе этиологии ЭД, избегая гипердиагностики. Диагностические параметры, обладающие неудовлетворительной информативностью, могут условно рассматриваться в качестве дополнительных при наличии соответствующих клинических данных.

С помощью последовательного использования информативных диагностических параметров можно устанавливать факторы риска, а также сопутствующие соматические заболевания, которые ассоциируются с развитием органических форм ЭД, чтобы определять дальнейшую лечебно-диагностическую тактику.