Синдром вегетативной дисфункции и возможная связь его декомпенсации с патологическим овальным отверстием

Таблица 1. Процент выявленного ООО при проведении чреспищеводной ЭхоКГ

Таблица 2. Распространенность готовности к ПЭ

Введение

В последние годы изучение проблемы парадоксальной эмболии (ПЭ) как причины церебральных сосудистых катастроф вызывает большой интерес исследователей [1–6]. ПЭ может возникать на фоне ряда патологических состояний, основными из которых считаются дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, незаращенное овальное отверстие межпредсердной перегородки и легочное венозно-артериальное шунтирование [3, 4]. Особое внимание привлекает открытое овальное отверстие (ООО), рассматриваемое как доминирующий путь реализации ПЭ [6, 7].

Цель исследования – оценить возможную связь между готовностью к ПЭ у пациентов с синдромом вегетативной дисфункции (СВД) и наличием ООО и возникновением церебральных сосудистых нарушений.

Материал и методы

Было обследовано 128 пациентов (92 мужчины и 36 женщин) в возрасте от 16 до 39 лет. Изучали не только наличие (отсутствие) ООО у пациентов с СВД, но и его возможную взаимосвязь с готовностью к ПЭ. Поэтому обследовались молодые люди различных групп при их призыве на службу в Российскую Армию по направлению районных военкоматов, что расширило возможности набора пациентов для исследования. Наибольший интерес представляли пациенты с различной (даже минимально выраженной) сердечно-сосудистой или церебральной патологией на фоне СВД, но хорошо переносившие используемые методы, включая контрастную эхокардиографию (ЭхоКГ).

Кардиологическое обследование проводилось в специализированном кардиологическом отделении стационара. Кроме обычных исследований уровня холестерина и его фракций в крови, содержания глюкозы и других биохимических показателей выполнялись электрокардиография и ультразвуковое исследование сердца по общепринятой методике.

Оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС) имеет значение при анализе текущего состояния не только лиц с заболеваниями нервной системы, но и здоровых людей с целью определения функционального состояния и адаптационных резервов [8]. Тесты, предложенные в конце XIX – начале XX в. и претерпевшие незначительные изменения, успешно применяются и сегодня.

В целях объективной оценки вегетативно-сосудистой неустойчивости мы использовали следующие рекомендуемые тесты [8, 9].

Ортостатическая проба позволяет оценить функциональное состояние симпатического отдела ВНС. После отдыха в положении лежа в течение пяти минут пациент принимает удобную позу в вертикальном положении. Частота сердечных сокращений (ЧСС) и уровень артериального давления (АД) определяются до и после перевода пациента в вертикальное положение. В норме прирост ЧСС после вертикализации составляет от шести до 30 ударов в минуту. Превышение 30 ударов в минуту свидетельствует о наличии симпатикотонии.

Клиностатическая проба помогает определить функциональное состояние парасимпатического отдела ВНС. После нахождения в вертикальном положении в течение пяти минут пациент принимает горизонтальное положение. ЧСС и АД оцениваются до и после принятия горизонтального положения. В норме отмечается урежение ЧСС на 4–6 ударов в минуту в первые 15–20 секунд (более высокая возбудимость парасимпатического отдела). При урежении ЧСС более шести ударов в минуту диагностируется парасимпатикотония.

Ортоклиностатическая проба используется для выявления вегетативно-сосудистой неустойчивости при подозрении на наличие СВД (вегетативно-сосудистой дистонии, нейроциркуляторной дистонии, нейроциркуляторной астении и т.п.) при обследовании пациентов, имеющих в анамнезе синкопальные состояния. В течение пяти минут пациент находится в горизонтальном положении. Измеряются уровни АД и ЧСС. Затем пациент встает и занимает удобную для него позу. Уровни АД и ЧСС измеряются сразу после вертикализации, в конце первой, пятой, десятой и 15-й минуты. Далее пациент ложится. Уровни АД и ЧСС определяются сразу после принятия горизонтального положения, в конце первой и третьей минуты. При необходимости время нахождения в вертикальном положении может быть увеличено до 30 минут.

По результатам тестов оформляли протокол с заключением о наличии или отсутствии вегетативно-сосудистой неустойчивости как отражения дисфункции ВНС.

Из инструментальных методов использовались магнитно-резонансная томография головного мозга, дуплексное сканирование с ультразвуковой допплерографией.

Наиболее точным методом прямого прижизненного наблюдения особенностей предсердий является чреспищеводная ЭхоКГ [3, 10]. Она считается методом выбора при выявлении ООО как варианта строения межпредсердной перегородки. Использование данного метода технически более сложное, чем трансторакальной ЭхоКГ, требует применения специального дорогостоящего ультразвукового датчика и дополнительной подготовки медперсонала.

Помимо клинических исследований для выявления готовности к ПЭ всем пациентам с ООО выполнялась пролонгированная инфузионная контрастная ЭхоКГ (ПИКЭ) с раствором перекиси водорода в сочетании со стресс-тестовым комплексом, включающим пробу Вальсальвы, кашлевой тест, тест с инспираторным напряжением и нитроглицериновую пробу. Пролонгированная контрастная ЭхоКГ относится к основным методам диагностики готовности к ПЭ, поскольку обеспечивает имитационное моделирование ПЭ посредством наблюдения за внутрисердечным движением микропузырьков кислорода, представляющих безопасный для здоровья вариант газовых микроэмболов. Применение ПИКЭ предусматривало внутривенную капельную инфузию 0,3%-ного раствора перекиси водорода 1,5–2 мл на 1 кг массы тела больного со скоростью 6–12 мл/мин. Пролонгированная контрастная ЭхоКГ позволяет получить стойкое эхо-контрастирование в течение относительно длительного периода времени (5–20 минут), необходимого для выполнения провоцирующих ПЭ стресс-тестов. О наличии готовности к ПЭ вследствие право-левого межпредсердного шунта через ООО судили по наличию феномена «позитивного контрастирования» – появлению в левых камерах сердца эхо-позитивных контрастных микропузырьков. В качестве основного метода оценки ООО как анатомической формы межпредсердной перегородки использовали чреспищеводную ЭхоКГ, позволяющую оценить состояние внутрисердечных структур [3].

Результаты и их обсуждение

Для уточнения роли ООО и готовности к ПЭ при оценке состояния жизнедеятельности пациентов с СВД нами обследовано (при наличии их информированного согласия):

• 20 здоровых лиц – призывники в возрасте 16–18 лет без шумов в сердце: ООО выявлено у четырех (20%);
• 40 пациентов с СВД, проявляющимся функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы без синкопальных состояний в анамнезе: ООО выявлено у девяти (22,5%);
• 26 пациентов с СВД с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися обмороками: ООО выявлено у семи (26,9%);
• 16 больных в возрасте 19–35 лет с СВД и паническими атаками в анамнезе в отсутствие данных об артериальной гипертензии: ООО выявлено у четырех (25,0%);
• 26 призывников в возрасте 16–18 лет с СВД и невинными шумами в сердце: ООО выявлено у шести (23,1%).

Общие сведения о пациентах, включенных в данное исследование, и процент выявленного ООО при проведении чреспищеводной ЭхоКГ представлены в табл. 1.

Данные анамнеза пациентов вносились в амбулаторные и стационарные карты. Вегетативные нарушения подтверждены при стационарном обследовании с выполнением необходимых вегетативных проб и использованием дополнительных методов обследования.

Группу из 40 пациентов составили 34 мужчины и шесть женщин в возрасте от 18 и до 39 лет с СВД в виде функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы без синкопальных состояний в анамнезе. Клиническая картина у них была представлена СВД, в который мы включили и проявления нейроциркуляторной дистонии, нейроциркуляторной астении (термины, широко использованные ранее, особенно в амбулаторной практике).

В группу из 26 человек с СВД и функциональными нарушениями (обмороками) вошли 20 женщин и шесть мужчин в возрасте от 20 до 27 лет. Как и в предыдущей группе, у пациентов данной группы имела место аналогичная клиническая картина. У них в анамнезе были зафиксированы обмороки, причем не менее двух-трех у каждого больного в данном исследовании.

Психовегетативные пароксизмы на фоне СВД зарегистрированы у шести мужчин и десяти женщин в возрасте от 19 до 35 лет. Если психовегетативные пароксизмы фиксировались однократно, мы включали в исследование только пациентов, которые были доставлены в неврологический стационар по данному поводу и обследовались там.

Группу призывников с СВД и невинными шумами в сердце (НШС) представляли только юноши в возрасте от 16 до 18 лет. Такого же возраста были и здоровые призывники.

В целом превалировали пациенты в возрасте от 16 до 25 лет.

При исследовании готовности к ПЭ в данной группе больных наблюдалась иная картина.

Результаты исследования показали, что высокая частота выявления ПЭ прежде всего отмечается при заболеваниях, протекающих с симптомами церебральной дисфункции. Распространенность готовности к ПЭ при некоторых заболеваниях и особых состояниях сердечно-сосудистой системы представлена в табл. 2.

В частности, при СВД с обморочными состояниями готовность к ПЭ составила 31,8%, при психовегетативных пароксизмах в отсутствие артериальной гипертензии – 31,3% (табл. 2).

Данные показатели оказались значительно выше, чем у практически здоровых лиц – призывников без НШС (5,3% случаев), с высоким уровнем достоверности (p ≤ 0,05).

Важно, что при оценке частоты ООО с помощью чреспищеводной ЭхоКГ (табл. 1) у 40 пациентов аналогичной возрастной группы с СВД и функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы без признаков церебральной дисфункции (20,0% случаев) достоверного различия не выявлено (p > 0,05). Кроме того, не было достоверным рассматриваемое различие с группой призывников с СВД и НШС, у которых ООО обнаружено в 23,1% случаев.

Заключение

В ходе исследования установлено, что у лиц с СВД и расстройствами функции головного мозга, не имеющих самостоятельных тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, готовность к ПЭ отмечается заметно чаще, чем у практически здоровых лиц. Очевидно, что при наличии готовности к ПЭ у пациентов с СВД возникновение церебральных нарушений гемодинамики более вероятно, чем в популяции. Так, наличие ООО у лиц молодого возраста с СВД при подтвержденной готовности к ПЭ следует расценивать как неблагоприятный фактор прогноза состояния жизнедеятельности, требующий реальных профилактических или лечебных мероприятий. Таким образом, необходимо использовать целенаправленный подход к своевременной диагностике готовности к ПЭ и при оценке лиц с СВД, особенно при наличии ООО. В плане прогноза важно выявление не собственно ООО у молодых людей с СВД, а наличие готовности к ПЭ, которая приводит к тяжелейшим сосудистым осложнениям.

Определение степени вовлечения в процесс церебральных сосудов и нарушений мозговой гемодинамики, возможностей компенсации и причин декомпенсации будет способствовать реальному прогнозированию течения болезни, составлению обоснованной индивидуальной программы реабилитации, проведению восстановительного лечения больных и инвалидов, в том числе с кардиальной патологией, приводящей к декомпенсации деятельности центральной нервной системы.