Анализ показателей офисного и амбулаторного суточного мониторирования артериального давления как предмет особого внимания для оценки эффективности лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа

Таблица 1. Клинико-лабораторные показатели у больных АГ в зависимости от наличия или отсутствия СД

Рис. 1. Медикаментозная терапия АГ в исследуемых группах на момент включения в исследование, %

Таблица 2. Сравнительный анализ показателей суточного профиля АД в плечевой артерии у больных АГ в зависимости от наличия или отсутствия СД

Рис. 2. Тип суточного профиля АД в группах сравнения

Своевременная диагностика и эффективный контроль артериальной гипертензии (АГ) являются важными составляющими снижения риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерти и имеют первостепенное значение у лиц из групп высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска (ССР), к которым относятся больные сахарным диабетом (СД) 2 типа [1]. Доказано, что у пациентов c CД 2 типа эффективный контроль артериального давления (АД) способствует снижению вероятности развития микро- и макрососудистых осложнений, а также смерти [1–3].

Недооценка степени тяжести и особенностей течения АГ приводит к неадекватному ее контролю, что в настоящее время остается достаточно распространенным явлением [4]. Как правило, рутинный контроль ограничивается измерением АД на приеме у врача (офисное измерение), что не всегда отражает истинное состояние гемодинамики и, следовательно, приводит к недооценке ССР. В соответствии с рекомендациями по ведению больных АГ Европейского общества кардиологов 2018 г. [2] и Российского кардиологического общества 2020 г. [3] для улучшения ситуации показано внеофисное измерение АД: домашний самоконтроль и суточное мониторирование (СМАД). Внеофисное измерение АД важно для выявления скрытой неэффективности лечения АГ у пациентов, получающих антигипертензивную терапию.

Среди фенотипов АГ особого внимания заслуживают недостаточное снижение АД в ночные часы и ночная гипертензия, вносящие существенный вклад в развитие сердечно-сосудистых осложнений. Остаточная ночная АГ является значимым фактором ССР даже при нормальном клиническом АД, измеренном на приеме у врача. Неслучайно в рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии 2023 г. подчеркивается уникальный потенциал СМАД [5]. Согласно полученным данным, СМАД способствует выявлению пациентов с нераспознанной АГ, недооцененной или переоцененной степенью ее тяжести, оценке эффективности проводимой терапии [3, 5–7]. Однако на сегодняшний день полезность и информативность большинства показателей СМАД, а также их клиническая интерпретация в группах высокого и очень высокого риска по-прежнему широко дискутируются.

В связи с этим целью нашего исследования стал анализ показателей офисного АД и амбулаторного СМАД у больных АГ без СД и с сопутствующим СД 2 типа.

Материал и методы

В исследование включены 83 больных АГ первой – третьей степени в возрасте от 40 до 60 лет. Средний возраст пациентов составил 54,0 [48,0; 58,0] года. Длительность АГ – 5,0 [2,0; 10,0] года.

Среди участников исследования было 51,8% мужчин и 48,2% женщин.

Критерии включения в исследование:

• эссенциальная АГ первой – третьей степени;
• синусовый ритм;
• подписанное информированное согласие.

Критерии невключения:

• симптоматическая АГ, фибрилляция предсердий, клинически значимая ишемическая болезнь сердца, в том числе инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность третьего и четвертого функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации;
• тяжелые сопутствующие соматические заболевания;
• СД 1 типа;
• СД 2 типа, требующий назначения инсулинотерапии.

Исследование было одобрено межвузовским комитетом по этике (протокол от 24.05.2018 № 05-18).

Всем включенным в исследование проводились общеклиническое обследование, клинический и биохимический анализ крови (глюкоза, гликированный гемоглобин, общий холестерин (ОХ) и липидный профиль, мочевина, креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле СКD-EPI), клинический анализ мочи, электрокардиограмма в 12 общепринятых отведениях, трансторакальная эхокардиография, СМАД с помощью прибора BPLab Vasotens по общепринятой методике в течение не менее 24 часов с интервалом измерения в дневное время 15 минут, в ночное время 30 минут [2]. По результатам СМАД оценивались среднесуточные показатели дневного и ночного систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), вариабельность САД и ДАД, степень ночного снижения АД, скорость и величина утреннего подъема САД и ДАД, пульсовое АД (ПАД), максимальное и минимальное АД за сутки.

В зависимости от степени снижения ночного АД были выделены четыре группы пациентов [7]:

• с оптимальным снижением ночного АД, или диппер, суточный индекс (СИ) – 10–20%;
• недостаточной степенью снижения АД, или нон-диппер, СИ – 0–10%;
• устойчивым повышением ночного АД, или найт-пикер, СИ менее 0%;
• избыточной степенью снижения ночного АД, или овер-диппер, СИ более 20%.

Статистическую обработку полученных результатов проводили c использованием пакета программ Statistica 10 (StatSoft Inc., США).

Результаты

В зависимости от наличия СД 2 типа исследуемые были разделены на две группы. В первую группу вошли 47 (56,6%) больных АГ без СД, во вторую – 36 (43,4%) лиц с АГ и сопутствующим СД 2 типа. Длительность СД 2 типа составляла 2,0 [1,0; 4,5] года.

Достоверных различий по возрасту, полу и длительности АГ в анализируемых группах не выявлено (табл. 1).

Индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (ОТ) были достоверно выше у пациентов с СД 2 типа, при этом средние значения этих параметров в обеих группах превышали оптимальные.

Исследуемые группы были сопоставимы и по отягощенности семейного анамнеза в отношении ССЗ.

Факт курения более часто отмечался в группе АГ без СД.

Статистически значимое превышение референсных значений глюкозы плазмы натощак было ожидаемо в группе АГ с СД 2 типа. Средние показатели гликированного гемоглобина в данной группе составили 6,0 [5,8; 7,0]%.

Несмотря на отсутствие достоверных различий в анализируемых группах по уровню ОХ, его среднее значение превышало нормативные только у больных СД 2 типа.

Анализ липидного профиля выявил достоверно более высокий уровень триглицеридов (ТГ). При этом у пациентов с СД 2 типа он превышал нормативные значения.

Показатели креатинина, мочевины и СКФ в исследуемых группах значимо не различались.

У пациентов с СД 2 типа значения офисного САД и ДАД были выше. Однако они достигали статистической достоверности только для САД. Повышенные значения офисного САД и ДАД сопровождались достоверно более высокими показателями ПАД.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) была сопоставима в обеих группах.

Все пациенты с АГ и СД 2 типа получали пероральную сахароснижающую терапию. Метформин в качестве монотерапии принимали 17 (47,2%) больных, метформин в комбинации с глибенкламидом – 20 (55,6%).

Терапию статинами получали десять (27,8%) пациентов с АГ и СД 2 типа и один (2,1%) пациент с АГ без СД (p < 0,01).

На момент включения в исследование всем пациентам ранее уже была назначена антигипертензивная терапия. В обеих группах среди антигипертензивных препаратов преобладали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (рис. 1). Как ни парадоксально, наиболее редко использовались антагонисты кальция.

Достоверных различий по частоте приема различных классов антигипертензивных препаратов и приверженности терапии в исследуемых группах не выявлено. Регулярно такую терапию принимали 18 (38,3%) больных АГ без СД и 19 (52,8%) пациентов с АГ и СД 2 типа. Большинство получали комбинированную терапию: в группе АГ без СД – 33 (70,2%), в группе АГ с СД 2 типа – 30 (83,3%). Фиксированные комбинации использовали 36,4 и 23,3% пациентов соответственно.

Согласно данным офисного измерения АД, больные АГ без СД достоверно чаще достигали целевых значений – 15 (31,9%) против трех (8,4%) (p = 0,01).

Результаты СМАД свидетельствовали о том, что неконтролируемая АГ хотя бы по одному из рекомендованных показателей [2] имела место у 33 (70,2%) пациентов без СД и 29 (80,6%) лиц с СД 2 типа.

При сопоставлении результатов офисного и амбулаторного суточного измерения АД нормальные значения при оценке по обеим методикам (истинная нормотония) отмечены только в группе АГ без СД. Стойкая АГ (повышение показателей по двум методикам) – у 59,1% больных АГ без СД и 79,4% пациентов с АГ и СД 2 типа. Это характеризовало контроль АД в обеих группах как низкий.

Неконтролируемая скрытая гипертензия (нормальное офисное и повышенное амбулаторное АД) чаще выявлялась у больных АГ без СД – 15,9 против 5,9% соответственно. Изолированное повышение офисного АД, или эффект белого халата, отмечено у 9,1% больных АГ без СД и 14,7% пациентов с АГ и СД 2 типа.

Необходимо отметить, что наличие СД 2 типа ассоциировалось со значимым повышением значений САД в ночное время по данным СМАД. При этом среднее значение САД в дневные часы в группах сравнения достоверно не различалось (табл. 2). Достоверной разницы по уровню ДАД между группами также не выявлено.

Анализ степени снижения АД в ночные часы показал нарушения типа суточного профиля в обеих группах (рис. 2). Оптимальное снижение АД в ночные часы, как и недостаточное его снижение (диппер и нон-диппер), одинаково часто встречалось в обеих группах. В то же время нарушения по типу повышения АД в ночные часы (найт-пикер) чаще обнаруживались в группе АГ с СД 2 типа. При этом достоверных различий в отношении частоты выявления различных суточных профилей АД не получено.

Ассоциативных связей между степенью ночного снижения САД/ДАД и клинико-инструментальными показателями в группе АГ без СД не выявлено. Однако в группе АГ с СД 2 типа степень ночного снижения САД достоверно коррелировала с длительностью СД (r = -0,66; p = 0,01), ИМТ (r = -0,66; p = 0,02), линейным (r = 0,99; p = 0,03) и объемным (r = 0,99; p = 0,04) размерами левого предсердия (ЛП). Величина ночного снижения ДАД у больных СД 2 типа достоверно коррелировала с величиной ИМТ (r = -0,54; p = 0,04) и ОТ (r = -0,56; p = 0,04).

Вариабельность САД и ДАД в ночные и дневные часы была выше у пациентов с СД 2 типа, превосходя нормативные значения только по САД в дневные часы (см. табл. 2). При оценке вариабельности АД в качестве нормативных значений для САД были приняты 15/15 мм рт. ст. (день/ночь), для ДАД – 14/12 мм рт. ст. (день/ночь), превышение хотя бы одного из четырех критических значений считалось патологическим [6]. Индивидуальный анализ выявил повышение вариабельности АД у 13 (27,7%) больных АГ без СД (р = 0,01) и 25 (69,4%) пациентов с АГ и СД 2 типа. Связи между повышенной вариабельностью АД и клинико-инструментальными показателями у больных АГ без СД не обнаружено. У пациентов с АГ и СД 2 типа повышенная вариабельность АД как в дневные, так и в ночные часы положительно коррелировала с объемом ЛП (r = 0,37; p < 0,05), соотношением E/е' (r = 0,48; p < 0,05), характеризующим давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), отрицательно – со средним значением скорости раннего диастолического движения митрального кольца (е'ср. ЛЖ) (r = -0,35; p < 0,05).

Анализ данных офисного измерения АД выявил достоверно более высокие цифры ПАД относительно нормальных значений (< 60 мм рт. ст.) у пациентов с СД 2 типа – 60,0 [54,5; 65,5] против 53,0 [48,0; 60,0] мм рт. ст. соответственно. Аналогичные различия получены при оценке данных СМАД. Так, в группе АГ с СД 2 типа отмечались достоверно более высокие показатели среднесуточного ПАД при норме менее 50 мм рт. ст. – 54,5 [46,0; 62,0] и 45,0 [42,0; 49,0] мм рт. ст. соответственно.

Значения среднесуточного ПАД у больных АГ без СД положительно коррелировали только с показателями индексированной массы миокарда ЛЖ (r = 0,31; p = 0,04). У пациентов с АГ и СД 2 типа значения среднесуточного ПАД положительно коррелировали с возрастом (r = 0,57; p = 0,01), уровнем глюкозы натощак (r = 0,56; p = 0,01), гликированного гемоглобина (r = 0,47; p = 0,01), индексированной массой миокарда ЛЖ (r = 0,36; p = 0,04) и отрицательно – с е'ср. ЛЖ (r = -0,50; p = 0,01).

Обсуждение результатов

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении АГ, данная патология остается важной проблемой общественного здравоохранения [1–4].

Сочетание АГ с СД 2 типа ассоциируется с существенным увеличением вероятности развития микро- и макрососудистых осложнений, успешная профилактика которых зависит от комплексного подхода к выявлению и коррекции всех модифицируемых факторов риска [1, 8, 9].

У многих больных СД 2 типа еще до установления диагноза имеют место факторы риска ССЗ, включая АГ, гиперлипидемию, избыточную массу тела [8, 9].

В нашем исследовании пациенты с СД 2 типа отличались достоверно большим ИМТ, ОТ, значениями ОХ и ТГ. Частота встречаемости дислипидемии в обеих группах составила три четверти случаев и не имела достоверных различий. При этом статины принимали только 27,8% больных АГ с СД 2 типа. Этот факт необходимо учесть при назначении комплексного лечения с целью достижения максимального контроля факторов ССР у таких пациентов. В рекомендациях по ведению пациентов с АГ 2023 г. для решения данной задачи указывается на целесообразность использования политаблеток – фиксированных комбинаций, содержащих два антигипертензивных препарата и статин, а в случае вторичной профилактики – добавление к ним ацетилсалициловой кислоты [5]. Однако в реальной клинической практике политаблетки пока не получили широкого применения.

По мнению многих экспертов, одним из ведущих модифицируемых факторов, снижающих риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти у больных СД 2 типа, является АГ [9–12]. При этом требуется достижение целевых цифр АД.

Как следствие, эффективное лечение АГ – первостепенная задача и основной способ предотвращения поражения органов-мишеней, снижения ССР и риска смерти.

Несогласованность значений офисного (клинического) и амбулаторного АД делает их одновременную оценку важной составляющей диагностики и лечения АГ.

Как уже было отмечено выше, для выявления скрытой неэффективности лечения АГ необходимо амбулаторное измерение АД вне медицинского учреждения. При этом более важное значение имеет суточное изменение АД при привычной повседневной физической и эмоциональной нагрузке, так как именно оно в большей степени связано с поражением органов-мишеней, прогнозом и общей смертностью [7].

Одним из инструментов контроля достижения целевых цифр АД является сопоставление офисных и амбулаторных измерений, за которыми закрепилось название «фенотипы АД».

В настоящее время выделяют четыре основных фенотипа АД [2]:

• истинная нормотония по результатам офисного и амбулаторного измерений;
• гипертония белого халата – повышено только офисное АД;
• скрытая АГ – повышено только амбулаторное АД;
• стабильная АГ – повышено и офисное, и амбулаторное АД.

В нашем исследовании при анализе фенотипов АД стойкая АГ регистрировалась более чем в половине случаев в обеих группах, что свидетельствует о недостаточном контроле АД. В группе АГ с СД 2 типа несколько чаще выявлялась стабильная гипертония и гипертония белого халата. Прогностическая значимость гипертонии белого халата окончательно не определена. Предполагают, что данные пациенты находятся в промежуточной группе между нормотониками и устойчивыми гипертониками [7].

Установлено, что многие неблагоприятные сердечно-сосудистые события, такие как острый инфаркт миокарда, инсульт, аритмии, демонстрируют циркадную ритмичность. Нарушение суточного профиля ассоциировано с поражением органов-мишеней [7]. Именно поэтому важно поддерживать целевые значения АД в течение суток.

Согласно данным нашего исследования, у пациентов с СД 2 типа достоверно чаще регистрировались превышающие нормативные цифры ночного САД. При анализе суточного профиля АД у больных СД 2 типа было выявлено трехкратное увеличение час-тоты встречаемости нарушения суточного профиля по типу найт-пикер по сравнению с пациентами без СД. Повышение ночного САД у больных АГ с СД 2 типа отмечено и другими исследователями [12]. Предполагается, что данное состояние связано с вегетативной дисфункцией и может использоваться в качестве клинического маркера диабетической автономной невропатии.

Несмотря на то что по длительности АГ группы не различались, у больных СД 2 типа отмечены значимо более высокие цифры САД при сопоставимых ДАД, что сопровождалось достоверно более высокими показателями ПАД. Согласно рекомендациям по лечению АГ и профилактике ССЗ, ПАД более 60 мм рт. ст. является критерием поражения сосудистой стенки (повышение артериальной жесткости) и расценивается как поражение органов-мишеней при АГ [1–3].

Согласно результатам нашего исследования, именно в группе АГ с СД 2 типа фиксировались более высокие цифры офисного и среднесуточного ПАД. При этом величина среднесуточного ПАД достоверно коррелировала с уровнем глюкозы крови натощак и гликированного гемоглобина. Полученные данные согласуются с данными других исследований по оценке нарушения углеводного обмена, инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, приводящих к увеличению окислительного стресса, эндотелиальной дисфункции, гипертрофии гладкомышечных клеток, перестройке эластического матрикса сосудов, развитию артериосклероза и в конечном итоге к повышению жесткости сосудистой стенки, сопряженной с повышенным САД [10]. Длительный период бессимптомного течения инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, еще до установления диагноза СД, может обусловливать поражение сосудистой стенки и увеличение ее жесткости, способствуя повышению САД [11].

Наличие СД 2 типа у больных АГ сопряжено с более ранним и выраженным поражением органов-мишеней, что подтверждается наличием связи между показателя СМАД и структурно-функциональными параметрами левых отделов сердца.

Сравнительный анализ полученных нами данных продемонстрировал, что наличие СД 2 типа у больных АГ ассоциировано с повышением вариабельности САД и ДАД как в дневные, так и в ночные часы, вероятно обусловленным нарушением регуляторных механизмов, приводящим к вегетативной дисфункции (невропатии). Сочетание этих патологических состояний также связано с более ранним поражением органов-мишеней. В частности, при поражении сердца может развиться кардиопатия. Так, в нашем исследовании повышение вариабельности АД у больных СД 2 типа коррелировало с нарушением диастолической функции ЛЖ (объемом ЛП, соотношением E/е', е'ср.).

В соответствии с актуальными рекомендациями по лечению АГ большинству пациентов уже на старте необходима двухкомпонентная антигипертензивная терапия [2, 3]. При назначении лечения акцент делается на его эффективности. Предпочтение отдается комбинированной терапии фиксированными комбинациями, обладающими стабильным эффектом в течение 24 часов [5]. Однако в реальной практике этот подход реализован недостаточно [4].

Анализ предшествующей терапии включенных в исследование пациентов показал, что более 70% из них получали комбинированную терапию. При этом фиксированные комбинации, повышающие приверженность и эффективность лечения, применяли только 36,4% больных АГ без СД и 23,3% пациентов с АГ и СД 2 типа.

Низкая приверженность пациентов назначенной терапии является частой причиной недостижения целевых цифр АД [13]. Это подтверждается и результатами нашего исследования. Так, регулярно принимали препараты 38,3% больных АГ без СД и 52,8% пациентов с АГ и СД 2 типа.

Существенной проблемой в достижении целевого АД также является клиническая инертность врачей, заключающаяся в назначении неадекватных доз антигипертензивных препаратов, пассивности в назначении или переводе на фиксированные комбинации.

Заключение

Артериальная гипертензия – один из основных модифицируемых факторов ССР.

Полученные нами данные свидетельствуют о недостаточном контроле АД и дислипидемии у больных АГ с СД 2 типа. Рассматриваемая популяция характеризуется более высокими цифрами САД и ПАД как в дневные, так и в ночные часы. Среднесуточное ПАД у таких пациентов положительно коррелирует с уровнем глюкозы натощак и гликированного гемоглобина. Практически у каждого седьмого пациента с АГ и СД 2 типа выявляется нарушение суточного профиля АД по типу найт-пикер. При этом степень ночного снижения САД достоверно коррелирует с длительностью СД. Несмотря на сопоставимую с больными АГ без СД приверженность антигипертензивной терапии, у лиц с АГ и СД 2 типа реже достигаются целевые цифры АД как по данным офисного измерения, так и по данным СМАД, что требует внимания со стороны медицинского персонала в отношении своевременного выявления неэффективности лечения АГ и его активной коррекции. 

Источник финансирования
Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии явного и потенциального конфликта интересов.