количество статей
4765
вход

ESC 2019: представлены новые гайдлайны по лечению острой легочной эмболии

Медвестник | 10.09.2019
На Конгрессе Европейского общества кардиологов ESC 2019 (31 августа – 4 сентября 2019 г.) представлены новые рекомендации ESC и Европейского респираторного общества (ERS) по диагностике и лечению острой легочной эмболии (ЛЭ). Полная версия документа опубликована в European Heart Journal и на сайте ESC.

По словам председателя рабочей группы профессора Ставроса Константинидеса, документ содержит много новых рекомендаций и алгоритмов по сравнению с руководством 2014 г. Обновлен диагностический алгоритм, дано четкое определение гемодинамической нестабильности и ЛЭ высокого риска. Добавлены новые рекомендации по длительности лечения антикоагулянтами, пролонгации терапии и уменьшению дозы. В документе 2019 г. добавлены новые рекомендации по диагностике и лечению ЛЭ у беременных и онкологических пациентов.

Основные изменения и положения

Диагностика:

  1. В качестве альтернативы фиксированному значению можно использовать значение D-димера, скорректированное с учетом возраста (у пациентов старше 50 лет (годы) х 10 нг/мл) или клинической вероятности.
  2. Дано определение гемодинамической нестабильности и ЛЭ высокого риска (табл. 1).

Таблица 1. Определение гемодинамической нестабильности, которая указывает на острую ЛЭ высокого риска (одно из следующих клинических проявлений)

(1) Остановка сердца

(2) Обструктивный шок

(3) Стойкая гипотония

Необходимость сердечно-легочной реанимации

САД < 90 мм рт. ст. или необходимость введения вазопрессоров для достижения АД 90 мм рт. ст. и выше, несмотря на адекватный статус наполнения

САД < 90 мм рт. ст. или падение САД на 40 мм рт. ст. и более, длительностью более 15 минут, не вызванное новой аритмией, гиповолемией или сепсисом

и

Гипоперфузия органов-мишеней (измененный психический статус; холодная, липкая кожа; олигурия / анурия; повышенное содержание лактата в сыворотке крови)

Лечение в остром периоде:

  1. НОАК (новые пероральные антикоагулянты не антагонисты витамина К) рекомендуются в качестве первой линии терапии у пациентов, которым разрешены НОАК (апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан); антагонисты витамина К являются альтернативой НОАК.
  2. Алгоритм управления ЛЭ был пересмотрен с учетом клинической тяжести, сопутствующей патологии и наличия дисфункции ПЖ.

Продленная терапия после первых 3-х месяцев

  1. Классифицированы факторы риска рецидива венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (табл. 2).

Таблица 2. Факторы риска рецидива ВТЭ в долгосрочной перспективе

Предполагаемый долгосрочный риск

Категория факторов риска

Примеры

Низкий (< 3% в год)

Основные преходящие или обратимые факторы, связанные с более чем 10-кратным повышением риска ВТЭ (по сравнению с пациентами без фактора риска)

× Операция с общей анестезией более 30 мин

× Постельный режим в больнице в течение 3 дней и выше из-за острого заболевания или обострения хронического

× Травма с переломами

Средний (3–8% в год)

Преходящие или обратимые факторы, связанные с повышением риска первого ВТЭ в 10 раз

× Незначительная операция (общая анестезия в течение < 30 мин)

× Поступление в больницу в течение менее 3 дней с острым заболеванием

× Эстрогенная терапия / контрацепция

× Беременность или послеродовой период

× Постельный режим в больнице в течение 3 дней и более с острым заболеванием

× Травма ноги (без перелома), связанная с уменьшением мобильность на 3 дня и более

× Долгий перелет

Незлокачественные постоянные факторы риска

× Воспалительные заболевания кишечника

× Активное аутоиммунное заболевание

Высокий (> 8% в год)

× Активное онкологическое заболевание

× Один или несколько предыдущих эпизодов ВТЭ

× Антифосфолипидный синдром

  1. Терминология «спровоцированная» или «неспровоцированная» ЛЭ и ВТЭ больше не поддерживается, поскольку вводит в заблуждение, не помогает в принятии решений относительно продолжительности антикоагулянтной терапии.
  2. В случае продленной антикоагуляции снижение дозы апиксабана или ривароксабана следует рассматривать после первых 6 месяцев лечения.
  3. Продленную антикоагулянтную терапию следует рассматривать у пациентов с постоянными факторами риска (табл. 2), кроме пациентов с антифосфолипидным синдромом.
  4. Для пациентов с антифосфолипидным синдромом рекомендуется бессрочное лечение с помощью антагонистов витамина К.

ЛЭ при онкологических заболеваниях

  1. Эдоксабан или ривароксабан следует рассматривать в качестве альтернативы низкомолекулярным гепаринам (с предостережением для пациентов с раком ЖКТ – из-за повышенного риска кровотечений при приеме НОАК).

ЛЭ при беременности

  1. НОАК не рекомендуются во время беременности или кормления грудью.
  2. У беременных женщин с ЛЭ высокого риска следует рассматривать тромболизис или хирургическую эмболэктомию.

medvestnik.ru

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: медицина