Профессор А.М. МКРТУМЯН: «Рациональный подход к профилактике и лечению остеопороза прежде всего должен основываться на принципах доказательности»

Профессор А.М. Мкртумян

– С каждым годом повышается осведомленность населения нашей страны о проблеме остеопороза и необходимости его профилактики. На ваш взгляд, какие витамины и минеральные комплексы можно рекомендовать в качестве первичной профилактики патологии?  

– Остеопороз – актуальная проблема, требующая пристального внимания не только медицинского сообщества, но и населения в целом. Поэтому повышение осведомленности последнего о патологии, несомненно, является положительным фактором.

Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание костной системы, которое приводит к повышенной ломкости костей, переломам и, как следствие, временной нетрудоспособности и даже инвалидизации. В целях ранней диагностики, лечения и профилактики остеопороза проводятся мероприятия по информированию населения о значении, клинической картине и методах профилактики заболевания, постоянно совершенствуются диагностические методы, профилактические и лечебные программы.

Одним из эффективных профилактических мероприятий является применение препаратов кальция и его основного синергиста витамина D₃, необходимых для поддержания минеральной плотности костной ткани. Поэтому наибольшего внимания заслуживают комбинированные препараты, в состав которых включены как соли кальция, так и витамин D₃.

Установлено, что 99% кальция содержится в костях скелета. В организме кальций обеспечивает целый ряд жизненно важных функций, так как играет ключевую роль в большинстве биохимических и физиологических реакций. В свою очередь в регуляции метаболизма кальция, его всасывания в кишечнике и костного ремоделирования задействован витамин D₃.

В сохранении здоровья костной ткани также участвует жирорастворимый витамин К₂. К функциям последнего относятся поддержание нормальной плотности костной ткани, активация кальций-связывающих белков, регуляция работы ферментов свертывающей системы крови, снижение риска кальцификации артерий, развития атеросклероза и поддержание нормальной работы сердечно-сосудистой системы.

На сегодняшний день установлено, что у женщин в период постменопаузы на фоне приема препаратов витамина К₂ значительно уменьшалась скорость возрастного снижения минеральной плотности кости, у пациентов с ревматоидным артритом – выраженность воспаления.

 – Какова роль витамина К₂ в усвоении кальция и витамина D₃? 

– Витамин К₂ совместно с витамином D₃ обеспечивает сбалансированное распределение кальция по тканям и органам.

Известно, что витамин D₃ участвует в синтезе белка остеокальцина, а витамин К₂ – в активации К-зависимых белков, в том числе Ca-связывающих белков – матриксного Gla-белка и остеокальцина. В случае изменения синтеза и активации К-зависимых белков нарушается поступление кальция в костную ткань и возрастает риск атеросклероза, кальцификации артерий, почек и развития других заболеваний, связанных с избытком кальция.

– В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено много различных препаратов кальция. Какой препарат кальция выбрать? 

– При выборе препарата важно обращать внимание на форму соли кальция. Цитратная соль кальция обладает большей биодоступностью по сравнению с карбонатом кальция, в том числе при сниженной кислотности желудка. Кроме того, цитрат кальция можно назначать пациентам с мочекаменной болезнью, поскольку он не усугубляет процесс. Цитратная форма кальция также предотвращает образование оксалатных камней. Согласно данным исследований, абсорбция цитрата кальция в среднем на 24% лучше, чем таковая карбоната кальция.

Таким образом, для ранней профилактики остеопороза у взрослых оптимальным может быть назначение комбинированного препарата цитрата кальция и витамина D₃.

– Можно ли рекомендовать препараты кальция в качестве профилактики остеопороза у пациентов с высоким риском развития атеросклероза?  

– Атеросклероз является основной причиной развития ишемических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Высокая заболеваемость атеросклерозом в популяции обусловлена широким распространением сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии. В качестве сопутствующего заболевания у таких пациентов, особенно пожилого возраста, может развиться остеопороз. Безусловно, в этом случае необходимо проведение профилактических мероприятий, нацеленных на снижение потери минеральной плотности костной ткани. Так, в качестве профилактики возникновения остеопороза показаны препараты кальция, витамина D₃ и/или витамина К₂ в умеренных дозах.

Следует отметить, что отложение кальция на стенках сосудов, в частности аорты, на клапанах сердца не связано с концентрацией кальция в крови и приемом добавок кальция. Наоборот, кальцификация атеросклеротических бляшек и стенок сосудов в большей степени обусловлена дисбалансом кальция в организме, прежде всего резким высвобождением кальция из костной ткани. Значимая роль отводится воспалению стенки сосудов, а также дефициту витаминов D₃ и К₂.

Необходимым условием безопасности профилактики остеопороза у пациентов с высоким риском развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний является использование препаратов кальция и витамина D₃ только после консультации с врачом. Пациенты из группы риска не должны заниматься самолечением, поскольку чрезмерные дозы витаминов и микроэлементов могут привести к развитию нежелательных эффектов.

– Способен ли избыток витамина D₃ привести к кальцификации сосудов? 

– Бесконтрольное применение витаминов может привести не только к гипервитаминозу, но и к серьезным нарушениям в работе организма. В частности, гипервитаминоз витамина D сопровождается гиперкальциемией и отложением солей кальция в тканях и жизненно важных органах. Именно поэтому препараты витамина D₃ в высоких дозах показаны только при подтвержденном его дефиците. В профилактических целях используются умеренные дозы витамина D₃. Так, согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, для профилактики дефицита витамина D₃ у взрослых его необходимо пополнять в пределах 800–1000 МЕ/сут.

– Следует ли рекомендовать витамин К₂ пациентам, получающим терапию препаратами ацетилсалициловой кислоты и ривароксабаном? 

– Для того чтобы ответить на этот вопрос, необходимо более подробно рассмотреть основные свойства витамина К. Существуют два семейства витаминов группы K: филлохиноны – витамины K₁, встречающиеся в растениях, и менахиноны – витамины K₂, встречающиеся у животных и бактерий. Филлохиноны отличаются от менахинонов наличием лишь одной двойной связи в изопреновом фрагменте, ближайшем к кольцу. В зависимости от длины боковой цепи выделяют несколько подвидов витамина К₂, наиболее биологически активным из которых является менахинон 7. Установлено, что витамин К₁ способствует нормализации свертываемости крови, снижению риска кровотечений, витамин К₂ – усвоению кальция и, следовательно, профилактике остеопороза, взаимодействию кальция и витамина D, снижению риска прогрессирования кальцификации сосудов.

На данный момент времени не получено данных о потенциально опасном взаимодействии препаратов витамина К₂ с препаратами, обладающими антикоагулянтным или антиагрегантным действием. Однако пациенты, получающие антикоагулянтную или антиагрегантную терапию, перед добавлением в схему лечения любых препаратов, включая витаминные, в обязательном порядке должны проконсультироваться с врачом.

Рациональный подход к профилактике и лечению остеопороза прежде всего должен основываться на принципах доказательности эффективности и безопасности.