количество статей
4807
вход
Медицинский форум

Выбор терапии у пациентов со спондилоартритом. V Национальный саммит по лечению иммуновоспалительных заболеваний. Сателлитный симпозиум компании AbbVie

Компания AbbVie
Эффективная фармакотерапия. 2019.Том 15. № 23. Ревматология, травматология и ортопедия
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В рамках V Национального междисциплинарного саммита по лечению иммуновоспалительных заболеваний (13–14 апреля 2019 г.) состоялись дебаты по вопросам терапии спондилоартритов и сочетанных патологий. Мероприятие проходило под председательством заведующей лабораторией медико-социальных проблем в ревматологии Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой, к.м.н. Татьяны Васильевны ДУБИНИНОЙ и профессора кафедры ревматологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, главного внештатного ревматолога Департамента здравоохранения города Москвы, главного врача Европейского медицинского центра, д.м.н. Евгения Валерьевича ЖИЛЯЕВА. Выступающие ответили на вопросы о методах диагностики и терапии спондилоартритов, обсудили перспективы использования генно-инженерных биологических препаратов в лечении больных псориатическим артритом. Особое внимание было уделено поиску путей оптимизации ведения пациентов со спондилоартритами в российской клинической практике.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: спондилоартрит, заболевания позвоночника, суставы, энтезисы, кальпротектин, Адалимумаб, Хумира
В рамках V Национального междисциплинарного саммита по лечению иммуновоспалительных заболеваний (13–14 апреля 2019 г.) состоялись дебаты по вопросам терапии спондилоартритов и сочетанных патологий. Мероприятие проходило под председательством заведующей лабораторией медико-социальных проблем в ревматологии Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой, к.м.н. Татьяны Васильевны ДУБИНИНОЙ и профессора кафедры ревматологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, главного внештатного ревматолога Департамента здравоохранения города Москвы, главного врача Европейского медицинского центра, д.м.н. Евгения Валерьевича ЖИЛЯЕВА. Выступающие ответили на вопросы о методах диагностики и терапии спондилоартритов, обсудили перспективы использования генно-инженерных биологических препаратов в лечении больных псориатическим артритом. Особое внимание было уделено поиску путей оптимизации ведения пациентов со спондилоартритами в российской клинической практике.
Д.м.н., профессор И.З. Гайдукова
Д.м.н., профессор И.З. Гайдукова
Д.м.н., профессор Г.В. Лукина
Д.м.н., профессор Г.В. Лукина
К.м.н. И.Н. Щендригин
К.м.н. И.Н. Щендригин

Открыла дискуссию д.м.н., профессор кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Инна Зурабиевна ГАЙДУКОВА сообщением о многосиндромности при спондилоартритах (СпА) и алгоритме действия ревматологов.

Спондилоартриты – группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями. Согласно современным представлениям, СпА следует рассматривать не как одну болезнь, а как ассоциацию патологий. Формируется своеобразная мозаичная картина, фрагментами которой являются псориатический артрит, псориаз, анкилозирующий спондилит, реактивные артриты, неинфекционные увеиты, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) и др.

Установлено, что фактор некроза опухоли (ФНО) альфа вовлечен в патогенез синовитов, энтезитов, деструкции кости и ВЗК при СпА1. Кроме того, данный цитокин участвует в развитии синовитов, деструкции кости при псориатическом артрите2.

Измененный HLA-B27 запускает гиперпродукцию ингибитора ФНО, а также других цитокинов и хемокинов посредством взаимодействия с KIR3DL2 или повышения уровня интерлейкина (ИЛ) 23. Известно, что ИЛ-23 вовлечен в патогенез энтезитов, ИЛ-17 – энтезитов, синовитов, костной деструкции и воспалительных заболеваний кишечника. Однако уровни этих цитокинов напрямую не коррелируют с активностью заболевания.

В исследовании SpACE с помощью капсульной эндовидеоскопии удалось обнаружить воспаление в тонкой кишке, аналогичное воспалению при болезни Крона, у 42,2% пациентов с СпА. При этом риск ВЗК возрастал с увеличением длительности СпА. Терапию изменили у 65% пациентов, инициировали ингибитором ФНО-альфа – у 43,5%3.

Повышенный уровень сывороточного кальпротектина и С-реактивного белка – независимый признак микроскопического воспаления в кишечнике. Значения фекального кальпротектина также значительно увеличены у пациентов с микроскопическим воспалением кишечника4.

Наличие воспалительного процесса в кишечнике предопределяет ответ на лечение ингибиторами ФНО. Так, пациенты с аксиальным СпА и воспалительными изменениями в биоптатах лучше отвечали на терапию ингибитором ФНО-альфа, чем пациенты с нормальной гистологической картиной кишечника5.

Ингибиторы ФНО-альфа различаются эффективностью в отношении ВЗК. Установлено, что частота обострений ВЗК значительно сокращалась на фоне терапии адалимумабом6.

Адалимумаб (Хумира®) показан при ревматоидном артрите (РА), псориатическом артрите, анкилозирующем спондилите, болезни Крона, болезни Бехчета, язвенном колите, псориазе, ювенильном идиопатическом артрите, гнойном гидрадените, ювенильном артрите, ассоциированном с энтезитом, неинфекционных увеитах7.

Таким образом, многосиндромность – характерная черта клинической манифестации СпА. Результаты обследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и лабораторного скрининга важны для принятия терапевтических решений. При подозрении на вовлечение в воспалительный процесс ЖКТ предпочтение следует отдавать ингибиторам ФНО-альфа как препаратам первой линии биологической терапии.

Продолжила тему заведующая научно-исследовательским отделом ревматологии Московского клинического научного центра, руководитель лаборатории клинической фармакологии Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой, д.м.н., профессор Галина Викторовна ЛУКИНА сообщением о связи СпА с ВЗК. 

Наиболее распространенными внескелетными проявлениями анкилозирующего СпА являются увеит и ВЗК8.

В исследованиях последних лет доказано, что воспаление кишечника является прогностически неблагоприятным фактором у пациентов с СпА. Хроническое воспаление кишечника ассоциируется с повышенным риском прогрессирования СпА до анкилозирующего, развития болезни Крона9 и более выраженным костно-мозговым отеком тазово-подвздошных сочленений10.

На сегодняшний день клинические, генетические, гистопатологические и иммунологические данные свидетельствуют в пользу того, что СпА и болезнь Крона – разные фенотипические проявления общего иммуно­опосредованного заболевания11.

В то же время связь между СпА и ВЗК не подтверждена, широко признается общая роль в их патогенезе микробиоты и генетических факторов12. Распространенность проявлений со стороны ЖКТ у пациентов с СпА варьируется. В 50–60% случаев выявляется микроскопическое воспаление, 25–49% – субклиническое, в 1–10% случаев – болезнь Крона или язвенный колит13, 14. По другим данным, ВЗК встречаются у 10% больных с анкилозирующим СпА15, 16. Cубклиническое воспаление слизистой оболочки кишечника обнаружено у 49% пациентов с анкилозирующим СпА17. С анкилозирующим СпА и субклиническим воспалением кишечника ассоциировано развитие переднего увеита18.

Среди внекишечных проявлений, связанных с болезнью Крона, наиболее часто встречаются олигоартикулярный асимметричный артрит, узловатая эритема, афтозные язвы полости рта и эписклерит. К внекишечным проявлениям, которые не связаны с активностью болезни Крона, относятся гангренозная пиодермия, увеит, осевая артропатия, полиартикулярный симметричный артрит и первичный склерозирующий холангит.

Результаты многочисленных исследований доказали, что артропатии у пациентов с ВЗК – фактор, указывающий на предрасположенность к развитию новых внекишечных проявлений19.

В качестве диагностического маркера активности ВЗК предлагается использовать уровень фекального кальпротектина. Чувствительность данного метода составляет 79%, специфичность – 67%.

У пациентов с СпА и ВЗК следует использовать препараты, которые потенциально эффективны при сочетанной патологии.

Подводя итог, профессор Г.В. Лукина отметила, что СпА может предшествовать развитию ВЗК, в ряде случаев воспаление кишечника может протекать бессимптомно. При подозрении на ВЗК пациентов с СпА необходимо как можно раньше направить на соответствующее обследование и консультацию к специалисту.

Руководитель ревматологического центра Ставропольской краевой клинической больницы, к.м.н., доцент Иван Николаевич ЩЕНДРИГИН подробно рассказал о ведении пациентов с активным СпА и высоким риском рентгенологического прогрессирования. Выступающий подчеркнул, что на сегодняшний день активно изучаются факторы риска прогрессирования СпА. При этом показатели рентгенологического прогрессирования могут значительно варьировать у разных пациентов. Минимальный интервал для оценки рентгенологического прогрессирования при анкилозирующем СпА составляет два года20.

Установлено, что степень рентгенологического прогрессирования на фоне терапии ингибиторами ФНО зависит от активности анкилозирующего СпА, наименьшая вероятность прогрессирования наблюдается у пациентов с неактивным заболеванием21.

Для замедления рентгенологического прогрессирования важны ранняя диагностика и своевременное начало лечения, непрерывная длительная терапия ингибиторами ФНО22.

Доказано, что применение в течение двух лет ингибиторов ФНО, в том числе адалимумаба, у пациентов с анкилозирующим СпА способствовало снижению риска рентгенологического прогрессирования на 50%23. Анализ данных другого исследования показал, что раннее начало терапии ингибиторами ФНО-альфа коррелировало с более медленной скоростью рентгенологического прогрессирования24. Кроме того, отмечено замедление рентгенологического прогрессирования у пациентов с анкилозирующим СпА, начавших лечение ингибитором ФНО-альфа в течение пяти лет от выявления патологии, по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию или ингибиторы ФНО-альфа через десять лет и более после установления диагноза25.

Согласно европейским рекомендациям по лечению анкилозирующего СпА, ингибиторы ФНО строго рекомендованы в качестве терапии первой линии активного СпА при недостаточной эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов. Для терапии анкилозирующего СпА и увеита или ВЗК предпочтение следует отдавать ингибиторам ФНО.

Таким образом, современные подходы к лечению СпА с акцентом на биологическую терапию, в частности на препарат адалимумаб (Хумира®), позволяют замедлить рентгенологическое прогрессирование заболевания, снизить риск развития обострений и повысить качество жизни пациентов.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: спондилоартрит, заболевания позвоночника, суставы, энтезисы, кальпротектин, Адалимумаб, Хумира

1. Taurog J.D., Chhabra A., Colbert R.A. Ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis // N. Engl. J. Med. 2016. Vol. 374. № 26. P. 2563–2574.
2. Chimenti M.S., Ballanti E., Perricone C. et al. Immunomodulation in psoriatic arthritis: focus on cellular and molecular pathways // Autoimmun. Rev. 2013. Vol. 12. № 5. P. 599–606.
3. Kopylov U., Starr M., Watts C. et al. Detection of Crohn disease in patients with spondyloarthropathy: the SpACE capsule study // Rheumatol. 2018. Vol. 45. № 4. P. 498–505.
4. Cypers H., Varkas G., Beeckman S. et al. Elevated calprotectin levels reveal bowel inflammation in spondyloarthritis // Ann. Rheum. Dis. 2016. Vol. 75. № 7. P. 1357–1362.
5. Cypers H., Varkas G., van Den Bosch F., Elewaut D. Microscopic bowel inflammation in spondyloarthritis as a baseline predictor of anti-TNF response // ACR/ARHP Annual Meeting, 2015. Abstr. 2060 // acrabstracts.org/abstract/microscopic-bowel-inflammation-in-spondyloarthritis-as-a-baseline-predictor-of-anti-tnf-response/.
6. Gao X., Wendling D., Botteman M.F. et al. Clinical and economic burden of extra-articular manifestations in ankylosing spondylitis patients treated with anti-tumor necrosis factor agents // J. Med. Econ. 2012. Vol. 15. № 6. P. 1054–1063.
7. Инструкция по медицинскому применению препарата Хумира // www.rlsnet.ru/tn_index_id_36250.htm.
8. Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewé R. et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general // Ann. Rheum. Dis. 2011. Vol. 70. № 1. P. 25–31.
9. Cypers H., Van Praet L., Varkas G., Elewaut D. Relevance of the gut/joint axis for the management of spondyloarthritis in daily clinical practice // Curr. Opin. Rheumatol. 2014. Vol. 26. № 4. P. 371–376.
10. Van Praet L., Jans L., Carron P. et al. Degree of bone marrow oedema in sacroiliac joints of patients with axial spondyloarthritis is linked to gut inflammation and male sex: results from the GIANT cohort // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73. № 6. P. 1186–1189.
11. Mielants H., De Keyser F., Baeten D., Van den Bosch F. Gut inflammation in the spondyloarthropathies // Curr. Rheumatol. Rep. 2005. Vol. 7. № 3. P. 188–194.
12. Jacques P., Elewaut D. Mucosal joint expedition: linking gut inflammation to arthritis // Immunol. 2008. Vol. 1. № 5. P. 364–371.
13. El Maghraoui A. Extra-articular manifestations of ankylosing spondylitis: prevalence, characteristics and therapeutic implications // Eur. J. Intern. Med. 2011. Vol. 22. № 6. P. 554–560.
14. Boonen A., van der Linden S.M. The burden of ankylosing spondylitis // J. Rheumatol. Suppl. 2006. Vol. 78. P. 4–11.
15. Rudwaleit M., Baeten D. Ankylosing spondylitis and bowel disease // Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2006. Vol. 20. № 3. P. 451–471.
16. De Winter J.J., van Mens L.J., van der Heijde D. et al. Prevalence of peripheral and extra-articular disease in ankylosing spondylitis versus non-radiographic axial spondyloarthritis: a meta-analysis // Arthritis Res. Ther. 2016. Vol. 18. ID 196.
17. Van Praet L., Jacques P., Van den Bosch F., Elewaut D. The transition of acute to chronic bowel inflammation in spondyloarthritis // Nat. Rev. Rheumatol. 2012. Vol. 8. № 5. P. 288–295.
18. Mielants H., Veys E.M., Verbraeken H. et al. HLA-B27 positive idiopathic acute anterior uveitis: a unique manifestation of subclinical gut inflammation // J. Rheumatol. 1990. Vol. 17. № 6. P. 841–842.
19. Orchard T.R., Chua C.N., Ahmad T. et al. Uveitis and erythema nodosum in inflammatory bowel disease: clinical features and the role of HLA genes // Gastroenterology. 2002. Vol. 123. № 3. P. 714–718.
20. Baraliakos X., Listing J., von der Recke A., Braun J. The natural course of radiographic progression in ankylosing spondylitis – evidence for major individual variations in a large proportion of patients // J. Rheumatol. 2009. Vol. 36. № 5. P. 997–1002.
21. Molnar C., Scherer A., Baraliakos X. et al. TNF blockers inhibit spinal radiographic progression in ankylosing spondylitis by reducing disease activity: results from the Swiss Clinical Quality Management cohort // Ann. Rheum. Dis. 2018. Vol. 77. № 1. P. 63–69.
22. Poddubnyy D., Haibel H., Listing J. et al. Baseline radiographic damage, elevated acute-phase reactant levels, and cigarette smoking status predict spinal radiographic progression in early axial spondylarthritis // Arthritis Rheum. 2012. Vol. 64. № 5. P. 1388–1398.
23. Van der Heijde D., Salonen D., Weissman B.N. et al. Assessment of radiographic progression in the spines of patients with ankylosing spondylitis treated with adalimumab for up to 2 years // Arthritis Res. Ther. 2009. Vol. 11. № 4. ID R127.
24. Haroon N., Inman R.D., Learch T.J. et al. The impact of tumor necrosis factor α inhibitors on radiographic progression in ankylosing spondylitis // Arthritis Rheum. 2013. Vol. 65. № 10. P. 2645–2654.
25. Maksymowych W., Zheng Y., Wichuk S. et al. The effect of TNF inhibition on radiographic progression in ankylosing spondylitis: an observational cohort study of 374 patients // ACR/ARHP Annual Meeting. 2015. Abstr. 975 // acrabstracts.org/abstract/the-effect-of-tnf-inhibition-on-radiographic-progression-in-ankylosing-spondylitis-an-observational-cohort-study-of-374-patients/.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?


ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео