Эффективность первой пилотной российской интегрированной программы комплексного подхода к управлению сахарным диабетом НОРМА в рутинной клинической практике

Рис. 1. Дизайн программы НОРМА

Таблица 1. Исходная характеристика пациентов

Рис. 2. Показатели гликемического контроля у 207 пациентов с СД

Рис. 3. Показатели гликемического контроля у 132 пациентов с СД 1 типа

Рис. 4. Показатели гликемического контроля у 75 пациентов с СД 2 типа

Таблица 2. Динамика уровня знаний о СД и его восприятия

Введение

Несмотря на наличие эффективных сахароснижающих препаратов, современных инсулинов, в том числе аналогов инсулина, а также средств самоконтроля, многие пациенты с сахарным диабетом (СД) на протяжении длительного времени не достигают целевой гликемии. Так, согласно данным национального регистра, у 63,1% пациентов с СД 1 типа и 47,9% пациентов с СД 2 типа уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) превышает 7% [1]. Недостижение адекватного гликемического контроля, целевых значений артериального давления и липидов сопряжено с риском развития и прогрессирования микро- и макроангиопатий [2, 3]. Именно поэтому в последние годы появилось большое количество работ, посвященных средствам улучшения управления СД. Однако оптимальной стратегии, позволяющей достичь и удержать целевые значения гликемического контроля, пока не существует.

Целью настоящего исследования стала оценка влияния разработанного комплексного подхода к управлению заболеванием на клинические и метаболические показатели пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов, участвовавших в пилотной программе НОРМА, в течение трех и шести месяцев.

Материал и методы

Дизайн исследования

Проведено исследование рутинной клинической прак­тики на основании данных программы НОРМА. Оно не предполагало вмешательства в рутинные процессы оказания медицинской помощи. Все решения в отношении лечения, то есть его начала, дозы препарата или продолжительности, принимались лечащим врачом.

Исследование основано на real-world data.

Ретроспективный дизайн для настоящего исследования был выбран для того, чтобы обеспечить сбор естественным образом получаемых данных, основанных на рутинной практике применения программы.

Программа НОРМА – пилотный проект по изучению возможностей комплексного подхода к управлению СД 1 и 2 типов на территории Российской Федерации. Программа разработана фармацевтической компанией «Санофи» в сотрудничестве с экспертами ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России и ОООИ «Российская диабетическая ассоциация» (РДА).

Программа НОРМА состоит из четырех компонентов: обучения, использования устройств конт­роля гликемии и расходных материалов, оказания административной и медицинской поддержки (рис. 1).

Пациенты проходили обучение с использованием мобильного приложения на основе платформы iSpring, к которому получали доступ после включения в программу.

Все образовательные материалы для программы НОРМА разрабатывались сотрудниками ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в соответствии с действующими в 2019 г. клиническими рекомендациями и алгоритмами оказания специализированной помощи пациентам с сахарным диабетом. Образовательные материалы имели единую структуру – текстовые файлы с подробным описанием обсуждаемых вопросов, видеоролики в формате «вопрос – ответ» с коротким комментарием эксперта и тестовые задания для проверки усвоения и закрепления знаний.

Цель этого компонента – обеспечить пациента достоверной, научной информацией о СД в простом и удобном формате.

По окончании реализации программы данные образовательные модули легли в основу цифровой программы для пациентов с СД «Сахар в норме», размещенной на платформе Здоровье.ру. На конец 2021 г. база пользователей насчитывала около 30 тыс. человек.

Остальные компоненты и структура программы НОРМА были подробно описаны ранее [4].

Особенностью программы НОРМА является то, что она не связана с конкретным методом лечения или препаратом, а все используемые подходы к управлению СД по отдельности доступны в рамках рутинной клинической практики.

Длительность программы – шесть месяцев. Она состоит из двух этапов продолжительностью три месяца. На первом этапе (фаза сопровождения) пациентам доступны все включенные в программу компоненты, а именно: обучение, контроль гликемии, административная поддержка и медицинские консультации. На втором этапе (поддерживающая фаза, фаза без сопровождения) пациенты самостоятельно применяют навыки жизни с СД, полученные в первой фазе программы. В конце каждого этапа (фазы) больные имели возможность сдать анализ на HbA1c.

Материал

Проанализированы данные пациентов, включенных в программу НОРМА в Вологодском региональном диабетологическом центре, медицинском центре «Маяковский» (г. Киров) и ООО «Центр таргетной терапии» (Московская область), в период с октября 2020 г. по март 2022 г.

В исследование включали пациентов с СД, которые прошли программу НОРМА.

Критерии невключения в исследование не были определены.

Критерии включения в программу НОРМА:

• возраст старше 18 лет;
• подтвержденный диагноз СД 1 или 2 типа длительностью не менее шести месяцев;
• пациенты с СД 1 типа на инсулинотерапии в режиме множественных инъекций инсулина и использовавшие глюкометры;
• пациенты с СД 2 типа, получавшие базальный инсулин ± прандиальный инсулин/агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 ± ПССП;
• уровень HbA1c вне целевых значений, но более 7,0% (анализ проведен не позднее чем за месяц до включения в программу);
• наличие смартфона, совместимого с используемым в программе устройством для мониторирования гликемии.

Критерии невключения в программу также не были определены.

Источниками информации стали бумажные медицинские карты, которые заполнялись и хранились в клиническом центре, а также база данных программы НОРМА, разработанная для ее администрирования.

Методы

Все вмешательства проводились в рамках рутинной врачебной практики.

Собраны анамнестические и клинические данные (длительность СД, поздние осложнения, индекс массы тела (ИМТ)). Проанализированы показатели гликемического контроля при включении в программу, а также через три и шесть месяцев наблюдения. Речь, в частности, идет об уровне HbA1c и достижении индивидуальных целевых значений показателя, которые устанавливали в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [2].

Анализ уровня знаний о СД проводили в начале программы и через три месяца с помощью специально разработанного теста, состоящего из 20 вопросов. Вопросы на момент включения в программу и спустя три месяца были идентичными. Уровень знаний рассчитывался по количеству правильных ответов. Каждому правильному ответу присваивался 1 балл, далее определялась доля правильных ответов в процентах.

Анализ восприятия СД проводили исходно, через три и шесть месяцев с помощью специально разработанной анкеты, включавшей девять утверждений: «У меня всегда есть четкие цели по управлению диабетом», «Мысль о жизни с диабетом не приводит меня в отчаяние», «Я спокойно общаюсь с другими людьми о своем состоянии», «Я понимаю реакцию своего организма на еду», «Я понимаю реакцию своего организма на физическую активность», «Если настроение портится, это не связано с диабетом», «Я понимаю последствия диабета для своего здоровья в будущем», «Я полностью доволен своим лечащим врачом-эндокринологом», «Мои близкие понимают и поддерживают меня в жизни с диабетом». Каждое утверждение оценивалось по десятибалльной системе, в которой десять баллов означало максимальное согласие с ним.

Задачи

Были поставлены три задачи.

1. Оценить динамику показателей гликемического контроля у пациентов, участвовавших в программе, через три и шесть месяцев.
2. Оценить основные изменения в терапии пациентов, участвовавших в программе, в течение трех и шести месяцев.
3. Оценить изменения в подходах к самостоятельному контролю СД среди пациентов, участвовавших в программе, в течение трех и шести месяцев.

Учитывая пилотный характер проекта, не были определены первичные и вторичные задачи, поскольку все они являлись поисковыми.

Этическая экспертиза

С учетом ретроспективного характера исследования получение информированного согласия не было предусмотрено протоколом. Пациент подписывал информированное добровольное согласие только в момент принятия решения об участии в программе НОРМА.

Исследование было одобрено на заседании Независимого междисциплинарного комитета по этической экспертизе клинических исследований (выписка из протокола заседания от 25.09.2020 № 15).

Статистический анализ

Описательная статистика количественных переменных представлена в виде средних значений и стандартного отклонения (среднее ± СО), а также медианы с первым и третьим квартилями (Ме [Q1; Q3]). Качественные признаки представлены в виде общего числа случаев, пригодных для анализа, абсолютных и относительных (в %) частот для каждой категории. Для изучения связи между количественными показателями применялся корреляционный анализ (коэффициент Пирсона для линейной зависимости при нормальном распределении данных, коэффициент Кенделла при других условиях), между количественными и качественными данными – бисериальная корреляция с последующим дисперсионным анализом (ANOVA) (при нормальном распределении) или использованием критерия Краскела – Уоллиса (при непараметрическом распределении). Уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты

Участники исследования

В исследование включены 207 пациентов, из них 132 с СД 1 типа и 75 с СД 2 типа. Среди включенных в исследование 68,6% были женщины. Средний возраст – 43,2 ± 14,8 года. Медиана длительности СД составила 13 лет. На момент включения у 14,5% (30/207) пациентов поздние осложнения СД отсутствовали. Исходные данные больных представлены в табл. 1.

Динамика показателей гликемического контроля в общей когорте

У 207 больных средний уровень HbA1c на момент включения в исследование составлял 8,8 ± 1,5%.

При включении в исследование у всех пациентов уровень HbA1c был > 7,0%.

Через три и шесть месяцев наблюдения отмечено статистически значимое его снижение относительно исходного значения (p < 0,001). Через три и шесть месяцев уровня HbA1c менее 7,0% достигли 36,7% (76/207) и 35,5% (71/200) пациентов соответственно. Через три месяца участия в программе значения HbA1c снизились на -1,1 [-2,0; -0,5]%, через шесть месяцев – на -1,0 [-1,8; -0,3]%.

В целом индивидуальные целевые показатели HbA1c были достигнуты у 36,2% (75/207) исследуемой когорты через три месяца и у 34,0% (68/200) – через шесть месяцев, хотя исходно ни у кого не был зафиксирован целевой уровень (рис. 2).

Динамика показателей гликемического контроля в группе СД 1 типа

На момент включения в исследование средний возраст 132 пациентов с СД 1 типа составил 35,0 ± 10,8 года, длительность заболевания – 14,5 ± 9,9 года. У 78% (103/132) больных имели место поздние осложнения диабета.

Целевой уровень HbA1c в данной когорте составлял: < 6,5% у 82,6% (109/132), < 7,0% у 13,6% (18/132), < 7,5% у 3,8% (5/132).

Исходный уровень HbA1c – 8,5 ± 1,4%. Через три и шесть месяцев наблюдения отмечено статистически значимое его снижение – до 7,2 ± 1,2% (p < 0,001) и 7,5 ± 1,5% (p < 0,001) соответственно.

Уровня HbA1c < 7,0% через три и шесть месяцев достигли 44,7% (59/132) и 43% (55/128) пациентов соответственно.

Через три месяца участия в программе снижение уровня HbA1c составило -1,0 [-1,7; -0,5]%, через шесть месяцев – -0,9 [-1,6; -0,1]%.

Индивидуальные целевые показатели HbA1c были достигнуты у 36,4% (48/132) пациентов через три месяца и у 35,2% (45/128) – через шесть месяцев (рис. 3).

Динамика показателей гликемического контроля в группе СД 2 типа

На момент включения в исследование средний возраст 75 пациентов с СД 2 типа составил 57,6 ± 8,7 года, длительность заболевания – 11,9 ± 6,2 года, ИМТ – 33,5 ± 6,3 кг/м². У 98,7% (74/75) пациентов выявлены поздние осложнения диабета.

В данной когорте рекомендованный целевой уровень HbA1c составлял: < 6,5% у 10,7% (8/75), < 7,0% у 54,7% (41/75), < 7,5–8% у 34,6% (26/75).

Исходный уровень HbA1c – 9,4 ± 1,4%. Через три и шесть месяцев наблюдения отмечено статистически значимое снижение HbA1c – до 7,7 ± 1,1% (p < 0,001) и 7,8 ± 1,2% (p < 0,001) соответственно.

Уровня HbA1c < 7,0% через три и шесть месяцев достигли 22,7% (17/75) и 22,2% (16/72) пациентов соответственно.

Через три месяца участия в программе значения HbA1c уменьшились на -1,6% [-2,5; -0,6], через шесть месяцев – на -1,6% [-2,3; -0,6].

Индивидуальные целевые показатели HbA1c были достигнуты у 36% (27/75) пациентов через три месяца и у 32% (23/72) – через шесть месяцев (рис. 4).

Изменение дозы инсулина на протяжении исследования

Среднесуточная суммарная доза инсулина в когорте с СД 1 типа до начала участия в программе составляла 48,6 ± 15,2 ЕД. Изменение суммарной дозы инсулина через три и шесть месяцев было статистически незначимым – 0 [0; 0] ЕД. 86,4% (114/132) пациентов не требовались консультации для изменения дозы инсулина. У 13,6% (18/132) были проведены одна-две консультации.

Среднесуточная суммарная доза инсулина в когорте с СД 2 типа до начала участия в программе составляла 69,4 ± 26,4 ЕД. Изменение суммарной дозы инсулина через три и шесть месяцев также не было значимым – 0 [0; 6] и 0 [0; 0] ЕД соответственно. Не требовались консультации для изменения дозы инсулина 24% (18/75) пациентов. Одна-две консультации потребовались 61,3% (46/75) пациентов, три-четыре – 14,7% (11/75).

Динамика уровня знаний и восприятия СД 

Уровень знаний о СД через три месяца реализации программы повысился статистически значимо у пациентов с СД 1 и 2 типов – на 26,4 ± 14,7 и 22,0 ± 16,5% (р < 0,001).

Средние баллы восприятия СД в группе СД 1 типа увеличились статистически значимо (р < 0,05), в группе СД 2 типа не изменились (табл. 2).

Обсуждение результатов

Сахарный диабет является одним из четырех наиболее значимых неинфекционных заболеваний во всем мире. В связи с хроническим течением патологии пациентам требуется постоянная медикаментозная терапия. Обязательным условием достижения терапевтических целей служит приверженность лечению. Безусловно, ключевую роль в этом играет уровень знаний пациентов о своем заболевании. L. Velázquez López и соавт. оценивали уровни HbA1c, глюкозы в крови, липидного спектра у пациентов с разным уровнем знаний о патологии. Для оценки знаний о заболевании использовали Diabetes Knowledge Questionnaire. У лиц с низким уровнем знаний о СД, а также у ранее не проходивших обучения уровень HbA1c чаще превышал 7%, чем у лиц с более высоким уровнем знаний (относительный риск 4,68 (р = 0,009) и 2,17 (р = 0,009) соответственно) [5].

Обучение пациентов с СД принципам управления заболеванием является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей (самоуправление заболеванием) [2]. Однако, согласно данным многочисленных исследований, в реальной практике этих результатов достичь достаточно сложно.

В клинической практике в последние годы стали широко применяться цифровые технологии (различные мобильные приложения, программы дистанционного обучения, системы принятия врачебных решений), что способно существенно улучшить показатели гликемического контроля.

Например, в проспективном интервенционном исследовании, проведенном M.S. Chrysi и соавт., оценивалась эффективность онлайн-обучения и -мониторинга у пациентов с ожирением и СД 2 типа [6]. 72 пациента были рандомизированы на интервенционную и контрольную группы. Для контрольной группы применялась традиционная модель укрепления здоровья. Для интервенционной группы была создана веб-программа укрепления здоровья. Ее участникам предложили заходить в систему один-два раза в неделю в течение 5–15 минут. На сайте были размещены две обучающие игры и персонализированные образовательные материалы, основанные на потребностях пациентов. В обеих исследуемых группах наблюдалось значительное повышение знаний о СД и об ожирении, а также мотивации к борьбе с лишним весом. Однако изменения были статистически более выраженными в интервенционной группе. В интервенционной группе также было отмечено более выраженное повышение физического компонента качества жизни, улучшение психического здоровья. На основании полученных результатов авторы работы сделали выводы об эффективности онлайн-программ для ведения пациентов с СД 2 типа и ожирением в силу их доступности, персонификации подхода, а также в силу повышения вовлеченности и мотивации пациентов [6].

Как один из вариантов поддержки пациентов с хроническими заболеваниями используется система обмена мгновенными сообщениями (instant messaging service). В исследовании DiabPeerS, проведенном E. Höld и соавт., использовалась служба обмена мгновенными сообщениями, где модераторами выступили пациенты с СД, получавшие медикаментозную терапию и прошедшие специальное обучение [7]. Известно, что для достижения и удержания эффекта проводимой терапии при любом хроническом заболевании огромную роль играет поддержка членов семьи и друзей. По мнению авторов исследования, поддержка со стороны пациентов со сходным заболеванием окажет положительное влияние не только на приверженность лечению и эффективность терапии, но и на качество жизни.

Уникальность программы НОРМА заключается в одновременном предоставлении всех компонентов, способствующих достижению целевых значений гликемического контроля: обучающих материалов, средств для мониторинга уровня глюкозы в крови, административной поддержки и консультации эндокринолога при необходимости. Кроме того, в данном исследовании была предусмотрена вторая фаза, во время которой пациенты самостоятельно контролировали гликемию и применяли ранее полученные знания.

За период наблюдения в рамках программы в группах СД 1 и 2 типов было отмечено статистически значимое снижение уровня HbA1c через три и шесть месяцев (p < 0,001). Доля достигших рекомендованного индивидуального целевого уровня HbA1c среди пациентов как с СД 1 типа, так и с СД 2 типа составила более 36%.

За время наблюдения ни в одной из групп суммарная суточная доза инсулина практически не изменилась. В группе СД 1 типа 13,6% пациентов не потребовалась консультация для коррекции дозы инсулина, в группе СД 2 типа – 24,0%, а 61,3% обратились к эндокринологу не более одного-двух раз.

В первые три месяца активного наблюдения ожидаемо значимо улучшился гликемический контроль. После перехода в поддерживающую фазу достигнутое улучшение сохранялось, отмечено лишь небольшое повышение уровня HbA1c.

Через три месяца наблюдения в обеих группах зафиксировано статистически значимое повышение уровня знаний о СД. В группе СД 1 типа также улучшилось восприятие СД.

Ограничения исследования

К ограничениям данного исследования следует отнести ретроспективный дизайн, отсутствие группы контроля и размер исследуемой популяции.

Заключение

Результаты, полученные в ходе реализации программы НОРМА, позволяют сделать вывод, что внедрение интегрированного подхода к ведению пациентов с СД, включающего обучение, использование средств самоконтроля, медицинскую и административную поддерж­ку, направлено на активное вовлечение пациентов в управление заболеванием, ассоциировано с улучшением показателей гликемического контроля без увеличения суммарной суточной дозы инсулина.  

Источники финансирования
Исследование выполнено при финансовой поддержке компании «Санофи».

Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.